医疗侵权过错及其因果关系再研究

　　摘要：《侵权责任法》的亮点之一，是对以往医疗侵权过错及因果关系要件事实的举证责任倒置问题相当程度地进行了弱化，以纠正举证责任倒置“矫枉过正”所产生的负面效果。但是，无奈囿于立法技术的局限性以及原有规定长期适用所产生的“刹车延迟”效应，致使在对《侵权责任法》第五十四条、第五十八条的理解上还存在一些分歧。文章的解读是：其一，第五十四条并非只规定了医疗侵权责任的三个构成要件.它还蕴涵了该条规定在作为请求权基础时应当适用一般举证规则的意旨；同时，在证明程度上可参考德国法中的“袁见证明规则”，以适度减轻患方的举证责任。其二，当医方具有第五十八条所规定的行为时，需先认定行为与损害后果之间的因果关系事实；并且，在认定时不能简单地进行因果关系推定，而只能依据民事诉讼法的证据制度来稳妥处理。

　　关键词：医疗损害；过错；因果关系；证明责任

　　一、引言

　　作为侵权赔偿案件的“难题”之一，医疗损害侵权责任似乎有说不完的话题，如《侵权责任法》颁布前广受诟病的法律适用的“二元化”、赔偿标准的“二元化”、举证责任倒置的“矫枉过正”等问题，都是导致医患矛盾日趋尖锐的幕后推手。精心制定的《侵权责任法》想要对这些问题尽可能周全解决，但无奈囿于立法技术的局限性。最终也只是在一定程度上解开了“问题乱麻”中的一些节点。当下围绕医疗损害侵权责任的两个核心构成要件——过错要件（医疗行为是否存在过错）和因果关系要件（与损害后果之间是否存在因果关系）——的判断上。无论是在学界还是审判实践中，都还存在着一些重大分歧。鉴此，本文试通过剖析一些典型案件，并将《侵权责任法》与其他处理医疗纠纷的相关规定进行比较，再结合域外相关的理论观点及实践做法，对医疗损害侵权责任的过错要件和因果关系要件的判断问题再作探讨，以推动相关案件的处理。

　　二、《侵权责任法》带来的改变

　　《侵权责任法》实施前，在判断医疗行为的过错及其因果关系问题上的依据，主要有《民法通则》《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简作《证据规定》）。其中特别是《证据规定》第四条第八款，即大家所熟悉的举证责任倒置规则——因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。该规则的最初目的，是改变患者与医方之间信息严重不对等的局面，以尽可能平衡双方的利益，故在一定范围内受到肯定；但随着时间的推移，其适用中的一些问题也逐渐显现——如医方的证明责任过于沉重，导致过度医疗的情况日趋严重；有些举证需患方配合才能完成，患方往往不予配合；有些案件因果关系因客观原因不能查明，却判决医方承担责任显失公平。《侵权责任法》似乎看到了这些问题，但该部法律能成为消灭这些问题的长矛骑士吗？通过下面的分析或许可以找到答案。

　　（一）《侵权责任法》对医疗损害责任的情形进行归类，有利于医疗损害这一“特殊侵权”问题的科学处理

　　《侵权责任法》涉及医疗损害责任纠纷的规定主要集中在第七章，这些规定的重要特点是将医疗机构承担医疗损害责任的情形进行了归类，即医疗伦理损害责任（第五十五条、第六十条第二款、第六十二条、第六十三条）、医疗技术损害责任（第五十七条）、医疗产品损害责任（第五十九条）。“医疗伦理损害责任”是指医疗机构及医务人员在从事各种医疗行为时，存在违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的过失行为。比如未对病患充分告知或者说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，固而应当承担的侵权赔偿责任。“医疗技术损害责任”是指医疗机构及医务人员在从事病情检验、诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行、病情发展过程的追踪以及术后照护等医疗行为中，存在不符合当时的医疗水平的过失行为而应当承担的侵权赔偿责任。“医疗产品损害责任”，是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液及制品等医疗产品，由此造成患者人身损害，固而医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。这样的归类具有很强的指向性，较好解决了以往由于对医疗损害责任的情形任意设定判断标准而导致法律适用困难、说理依据不足等问题。

　　（二）《侵权责任法》把因果关系及过错要件的初步举证责任分配给患方，有利于案件处理的客观、公正

　　按照民事侵权责任的构成要件规则，医疗损害侵权责任需具备四个构成要件，即医疗行为的违法性、患者受损的事实、前二者之间有因果关系以及医方存在过错。上文已提及，《证据规定》第四条第八款把医疗行为与损害后果之间的因果关系以及医方主观过错的证明责任倒置给医方，属不恰当地加重了医方的责任；实践中也导致很多患方不理性维权，把所有举证责任推给医方；而医方也针对法院的判决形成了“只要有原告，医院必拿钱”的片面认识，法院裁判的公信力由此降低。事实上，这种无限制过错推定的归责原则是极不利于医学科学发展的。笔者认为，《侵权责任法》第五十四条已对此予以了适当纠正，即患方要求医方承担医疗损害赔偿责任，应当首先举出三个方面的法律要件事实，即医方有过错、患者受到损害、损害与医疗行为之间具有因果关系：同时，考虑到医患双方距离相关证据的远近及对证据的掌控能力，可以要求患方举证达到“大概证明”程度即可（其具体理由将在下文中作进一步阐述了）。

　　（三）《侵权责任法》明确规定了医疗机构不承担赔偿责任的情形，有利于把纠纷化解在萌芽状态

　　《侵权责任法》第五十六条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况而不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。该规定可视为医疗机构不承担赔偿责任的一种情形。同时，该法第六十条又把医疗机构不承担赔偿责任的另外三种情形具体规定出来，为医疗行政管理机构等部门处理医疗纠纷提供了有力的法律依据。这样，很多医疗纠纷就容易被化解在萌芽状态，减少因矛盾激化而导致的诉讼案件，既提高了解决纠纷的效率，又节约了司法资源。

　　（四）《侵权责任法》规定了推定医疗机构存在过错的具体情形，有利于医疗机构强化医疗行政管理

　　《侵权责任法》第五十八条规定医疗机构的行为如存在以下三种情况，都可推定医疗机构存在过错：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是伪造、篡改或者销毁病历资料。这样，就会对医疗机构的医务人员给予强大的法律警示，进而推动医疗机构强化医疗行政管理，减少因医疗管理缺失而导致的医疗事故发生，充分体现法律的规范作用和社会作用。

　　三、尚待解决的问题

　　（一）在对《侵权责任法》第五十四条规定的适用理解上还存在较大争议

　　《侵权责任法》第五十四条作为医疗损害责任专章的首条规定，在整个医疗损害赔偿请求权基础中无疑处于核心的地位。但是，虽然立法原意已明确了“诊疗损害实行过错责任”的归责原则，但由于《证据规定》等的影响，导致实践中在对第五十四条的适用理解上仍然存在较大争议，这对相关案件的正确处理是极为不利的。比如笔者在承办原告李某诉某医院医疗损害责任纠纷案中，原告之父因冠心病（下壁心肌梗死）突发而入被告医院就诊，当日行急诊PCI支架置入术，19时48分手术结束离开手术室（保留临时起搏器）回病房，20时13分突然出现呼吸减慢，经抢救无效后于21时13分临床死亡，患者死亡后未进行尸检。随后，原告以患者当天在治疗中死亡、被告存在医疗过错为由起诉。诉中原告坚持认为被告应对其无过错和医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系承担举证责任，否则就应推定医院应承担责任；且原告以此为由拒不进行司法鉴定。该案在讨论中也有法官持相同观点，导致案件的法律适用争议很大。