腹腔镜下破膜娩出式子宫肌瘤剔除术式改进方式分析(2)

 
　　传统的腹腔镜下子宫肌瘤剔除，是先切开肌瘤与宫体之间的包膜，然后用大抓钳或子宫肌瘤钻牵引肌瘤，再进行分离剔除，在包膜切开到肌瘤完全剔除的过程中，随着创面的不断扩大，创面也在不断地出血或渗血，如果剔除不顺利，患者失血有可能明显增加，特别是位置相对较深或肌瘤较大的患者。而在剔除过程中反复地用电凝止血，会破坏子宫的血液供应，并导致子宫肌层坏死引起创面愈合困难，甚至形成瘘或发生妊娠及分娩期子宫破裂[8，9]。因此，如何缩短腹腔镜下子宫肌瘤剔除的操作时间，减少创面出血，减少电凝的反复使用，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除研究需要解决的一个难点。
 
　　3.3大肌瘤剔除仍有相当的难度
 
　　尽管相关的手术器械有了很大的改进和完善，术者的操作技术也得到了飞跃式提高，但是，对于直径在9cm以上的大的子宫肌瘤，腹腔镜下完成仍有很大的难度，文献还将这类子宫肌瘤作为腹腔镜子宫肌瘤剔除的禁忌证[1]，这是因为，子宫肌瘤较大，镜下手术视野暴露困难，给手术操作带来了诸多的不便，特别是在剥除肌瘤过程中，缺少相应的牵引空间，给手术造成很大的困难，在暴露不清的情况下操作还容易误伤周围脏器[10，11]。有学者在术前给患者加用促性腺激素释放激素类似物GnRH-a类药物，可以使肌瘤暂时缩小，然后再行腹腔镜下子宫肌瘤的剔除[12，13]，但是，使用GnRH-a类药物明显地加重患者的经济负担，增加药物的副作用，影响患者正常的内分泌。虽然促性腺激素释放激素类似物GnRH-a类药物可以使肌瘤变小，这样有利于手术的操作，同时，这类药物也使肌瘤变软，肌瘤与子宫肌层的界线模糊不清，反而增加手术的难度，还可能造成手术剔除不彻底的隐患[14，15]，对于较大的子宫肌瘤手术，如何改进手术方法，是妇科内镜医生面临的新的挑战。
 
　　3.4破膜分娩式肌瘤剔除有效地降低手术难度
 
　　本创新的改良术式——破膜分娩式腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，使以上问题有了一个简单的解决途径。通过切开包在肌瘤表面的包膜，结合药物的作用，诱导子宫出现强烈收缩，可使肌瘤自然膨出于宫体外，类似分娩过程的的“破膜”和“娩出”，尽管包膜切口明显小于肌瘤直径，但在子宫收缩和旋切器牵引的共同作用下，肌瘤的最大径线还是能顺利地通过破口自然娩出，并对创面边缘产生压迫，减少了创面的出血渗血。在瘤体的最大径娩出后，由于子宫的不断收缩，创面也在不断缩小，瘤腔也会自然被肌层填充而消失，即使是位置较深的肌瘤，也不会留下所谓的“死腔”，也使接下来的创面缝合变得简单易行。由于是一边娩出，一边旋切，子宫肌瘤迅速缩小，同时，由于子宫也在不断收缩，瘤腔逐渐消失，整个子宫轮廓也会变小，这就使手术野暴露逐渐清晰，避免了大肌瘤导致的手术野暴露困难的状态，从而使较大子宫肌瘤的腹腔镜下剔除也变得相对简单容易。
 
　　3.5特点和创新点及尚待解决的问题