腹腔镜下破膜娩出式子宫肌瘤剔除术式改进方式分析

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的一种良性的肿瘤，其好发年龄在30～50岁。目前，最常用的子宫肌瘤剔除术式有腹腔镜和开腹两种。近年来，随着现代妇女对保留子宫要求的增加，腹腔镜下子宫肌瘤剔除已经成为治疗子宫肌瘤的主要术式，但不同的具体手术方式术后肌瘤复发和术后妊娠结局存在争议。2006年1月～2010年12月我们对传统的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术式进行了改良，采用“破膜分娩式”手术方式进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除，旨在比较破膜娩出式子宫肌瘤剔除术式改进方式与传统手术方式的优缺点，以提高临床疗效，现报道如下。
 
　　1资料与方法
 
　　1.1一般资料
 
　　2006年1月～2010年12月共完成单发子宫肌瘤腹腔镜下剔除术124例。患者平均年龄35岁（21～46岁），根据治疗方法分为研究组和对照组，其中研究（破膜手术）组64例；对照（常规手术）组60例，两组患者的年龄、肌瘤大小及肌瘤数量等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
 
　　1.2手术步骤
 
　　两组患者均采用连续硬膜外麻醉。使患者取膀胱截石位，头低30°，术中放置举宫器，持续导尿。手术由相同的术者完成。常规建立气腹，探查盆腔内有无粘连，举宫器摆动子宫，观察子宫大小、形态、肌瘤个数及位置，有粘连者先分解粘连。宫体注射稀释后垂体后叶素液（生理盐水200mL+6U垂体后叶素），至肌瘤包膜呈白色。
 
　　1.2.1传统法使用单极、双极或超声刀切开肌瘤包膜，寻找肌瘤与子宫界限，用抓钳或肌瘤钻固定牵引肌瘤，完整剥出肌瘤，使用1-0可吸收线连续缝合创面，再用子宫粉碎机旋切粉碎肌瘤并取出。
 
　　1.2.2破膜分娩法从左下腹穿刺孔导入18～20mm电动子宫旋切器外鞘，大抓钳钳夹肌瘤外凸最明显处包膜，根据肌瘤大小，采用横向旋切式，将肌瘤包膜旋破切开至合适大小。切口尽量偏小，其长度视肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直径2～3cm，旋破子宫肌瘤包膜后，肌瘤会自行从子宫肌层内娩出，肌壁间肌瘤突出更明显。分次旋切肌瘤，同时挤压切口外缘使肌瘤向外完全娩出，此时可见肌瘤与子宫肌层界限清晰，非常便于切除。逐次将肌瘤完全旋切。1-0可吸收线连续缝合切口。见图1～4。
 
　　1.3观察指标
 
　　观察记录两种手术方式的失血量，失血量的计量均以术中吸引量和纱布称重增重来计算。并记录两组患者的手术时间、术后胃肠道功能恢复时间及住院时间。
 
　　1.4统计学处理
 
　　采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料采用t检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
 
　　2结果
 
　　两组均无中转开腹者。术后病理报告均为子宫平滑肌瘤。研究组手术时间为30～65min，出血量10～80mL；传统组手术时间为40～100min，出血量40～120mL；研究组和对照组手术时间和失血量的差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。两组术后需药物镇痛、胃肠道功能恢复肛门排气时间、自行排尿（拔尿管）时间、术后住院天数的差异无统计学意义，见表2。术后3个月妇检、B超检查，所有患者子宫均恢复正常大小。两组术后均无明显不良反应，未出现肠粘连等严重不良反应。
 
　　3讨论
 
　　3.1腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已经成为子宫肌瘤治疗的首选术式
 
　　较早的腹腔镜下子宫肌瘤剔除的报道为20世纪70年代，由于当时手术器械和技术的限制，使得腹腔镜下子宫肌瘤剔除技术难度大，制约了腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的应用和发展。直到20世纪90年代，这项技术才得到发展[1]。随着腹腔镜器械的更新、手术缝合技术的不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术应用地越来越广泛，并出现了诸多辅助手段来协助手术的完成，有学者术中加用垂体后叶素来减少术中的出血[2]。对于瘤体相对较大，术者感到剔除困难时，还可以在手术前应用促性腺激素释放激素类似物GnRH类药物，治疗3个月后，子宫及子宫肌瘤的体积可明显缩小[3.4]，这样可降低手术的难度，同时从某种程度上改变手术的观念，使术者更倾向于选择简单、创伤小且美观的术式，增加内镜手术的可行性。与开腹子宫肌瘤切除术相比，LM具有微创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连轻、切口美观、术后恢复快等[5-7]，所以，尽管手术还存在着这样那样的局限和不足，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术还是日渐普及，其临床应用日趋广泛，逐渐成为子宫肌瘤剔除的首选术式。
 
　　3.2肌瘤剔除时间过长会增加手术的出血