我国全民医保下的药品价格谈判机制研究(2)

　　2.1.2间接价格干预

　　由于直接定价法限制了企业自主定价的权利，给制药企业的研发和生产带来了较大的政策风险。为鼓励企业创新，在药品研发企业集中的美国、英国和德国等都主要采用了间接价格干预方法，其主要内容包括针对专利药的利润控制和针对仿制药的最高报销限价。

　　2.1.2.1利润控制利润控制法主要在英国实行，具体做法是政府与厂商签订协议，对厂商某个产品的利润或所有产品的总利润进行控制。如果利润超出了限额，将要求厂商对政府进行返还或接受降价[7]。该方法的优点是允许厂商自主定价，避免了因政府价格审核而延迟新药上市，并且也通过利润控制避免了新药对政府预算的过大冲击。然而，利润控制也存在一些弊端。一是在药品研发全球化的情况下，难以估计跨国公司的成本哪些应分摊于本国，因此该公司从本国获得的利润也难以估计准确；二是会激励公司做大成本，引发低效率，即使一些效果不佳的药品也能获得利润保证，不利于真正的研发创新。

　　2.1.2.2同类药品最高报销限价同类药品最高报销限价又称“药品支付指导价”，它不同于以往政府制定最高零售价的管控思路，而是通过对药品实施定额医保支付，超额费用患者自付的管理方式，让药企主动调节市场价格。国际上的通常做法是：把疗效相同的药品分成一组，医保方规定每组药品的最高报销限价，制药企业可以对药品自由定价，如果药品定价高于医保方制定的报销限价，那么由患者自行承担两者之间的差价。德国是第一个采用参考定价的国家，1989年，德国开始对各组药品确定报销限额。由联邦联合委员会（全国医保机构和医师协会的协调组织，G-BA）负责最高报销限价的制定。在制定每一类药品的最高支付限价时，采用了计量经济学模型，考虑到现有产品的价格，保证该组中一部分产品的价格不超过限价[8]。在参考定价体系下，厂家为了吸引消费者，会自觉把价格降到最高支付限价之下。有些时候，厂家不愿意降低市场标价，担心引起国际市场降价，而会宣布免除患者自付部分。当前国际上有德国、荷兰、加拿大、日本、瑞士等国都对仿制药采用了此类定价办法，其中荷兰还将此办法应用于专利药[9]。

　　综上所述，传统的药品管控模式都是以行政手段为主，缺乏医保机构和药品供应方参与的市场化的议价过程，同时也缺乏以医疗服务需方为导向的价值评估体系。这对于药价政策目标的实现非常不利，难以协调医药产业、医疗机构和患者各方利益，兼顾促进国家医药产业的发展和民众健康水平的提高。

　　2.2药品价格谈判机制的运用

　　由于药品价格只是影响药品费用的一个因素，药品费用更多地受到使用数量和使用种类变化的影响。为了平衡目标，控制和激励两种手段都是需要的。越来越多的发达国家摒弃了直接降价的手段，更多地与制药企业进行互动，在药品购买管理中同时实现对药品种类、价格和数量的多重控制，即逐步引入谈判机制[10]。政府不再单方面规制一切，而是提供协商的框架，达成共识。谈判协议的达成主要基于两个方面的努力：一是开发出基于药物经济学评价的价值评价体系；二是通过保险组织创新，激励保险机构进行集中采购，形成市场价格竞争。

　　价值评估是医保药品价格谈判形成的基础。在全民医保体系下，政府决策的过程需要权衡参保人对药品的可及性、医保预算平衡、医药产业发展三方的利益。因此，发达国家通过建立一套科学、公开、透明的药品价值评估体系来为医疗保险方和药品供应商之间的价格谈判提供参考。

　　国外允许并要求厂商充分提供材料以证明产品价值所在，对新药和专利药逐步实行定价前药物经济性评价制度[11]。药品的价值评估一般由各国的药物评价机构在政府资金支持下运行，他们有些是政府的职能机构，如英国的国家临床规范研究院（NICE）、澳大利亚的制药补贴咨询委员会（PBAC）；而有些则是半官方的独立机构，如德国的卫生服务质量和疗效研究院（IQWIG）、加拿大的药品专家委员会（CEDAC）等[12]。

　　专家小组根据制药企业递交的相关资料、相关科学文献以及临床医生、药师、护理人员和患者的意见编写内容包括药品的安全性、有效性、成本-效果分析以及预算影响分析的评估报告供医保谈判时参考。

　　最后，政府建立一个由多方利益主体构成的咨询小组，通过公开、公正的“谈判”途径来达到各方对评价结果的共识。谈判结果的应用不再仅仅是药品价格的降低，而是主要通过总额控制合同（价格-数量合同）、利润控制合同、疗效预期合同等实现[12]。一方面，药品通过谈判进入报销目录后可以让那些在自由市场上不能负担药品价格的人用得起药，进而提高有效药品的可及性；另一方面，谈判后的药品价格虽然降低了，但是销量可能有较大增加，制药企业可能获得更大利润，进而促进研发创新和产业发展，从而实现药物政策的综合目标。

　　总之，建立药品价格谈判机制，能够让企业和政府互动和对话，在保证行业合理利润与消费者利益最大化之间进行权衡。相比传统的医保药品目录限定和价格管控手段，更能在购买过程中实现对费用影响因素（种类、价格和数量）的全面控制和管理。

　　3构建我国全民医保背景下药品价格谈判机制的政策建议

　　当前我国正处于深化医改攻坚克难的关键时期，全民医保体系刚刚完成制度全覆盖，健全全民医保体系任务明确，我们应该抓住此项制度契机，在药品价格形成机制改革中引入谈判机制，逐步由传统的药品价格管控模式发展为以医保为主导，多部门统筹协调的药品价格谈判机制。结合国际经验和我国的发展现状，在构建药品价格谈判机制的过程中需要重点关注以下三个方面的问题：

　　3.1理顺药物政策，协调部门利益，发挥协同作用

　　国家药物政策是一国政府给医药界提出的目标、行动准则、工作策略与方法的指导性政策文件的总称。药品价格谈判机制应属于国家药物政策中的一个部分。首先需要在药物政策的层面进行理顺，明确政策目标，在药品审批、生产、流通、使用等一系列环节的政策制订时就应该兼顾考虑产业发展和提高药物可及性等多重目标的权衡，使各项政策在执行时能形成一个有机的系统，而不是相互独立，互相制约。

　　目前我国药品价格政策涉及到多个政府职能部门，包括物价部门的定价、卫生部门的招标采购，以及医保部门的药品目录管理和支付管理。另外，各种政策影响着医疗机构的用药行为，从而也强烈影响药品价格水平。在谈判机制建立的起始阶段，应该尽量避免与现有政策的冲突，协调各部门之间的利益冲突。

　　在全民医保体系下，医保作为最大的药品购买方，可集中优化各部门配置使主管部门通盘考虑卫生系统的筹资水平和费用控制、供需双方的投资与成本等各方面情况，形成整体方案[13]。卫生部门从市场的角度进行招标采购，谈判价格必须低于物价部门控制的最高零售价。

　　根据国际实践，为促进政府定价的科学性和透明性，我国也应该从目前按成本定价为主向按国际比较价和按价值定价相结合的办法转变。谈判的手段可以是以引导药品价格竞争为主，也可以是根据药品的价值制定支付标准。

　　3.2尽快建立相对独立的药品价值评估机制

　　药品价格谈判机制的建立必须有一个综合制衡的机制运行，单从某一个部门出发，很难约束机制，易造成权利寻租，缺乏监管机制。在理顺上述医药价格管理体系后，为增加价格干预的科学性和透明度，我国应尽快建立一个包含相对独立的评估机构、制度化的评估程序，以及对评估过程的监督等配套政策的药品价值评估机制。