我国全民医保下的药品价格谈判机制研究

　   [摘要]药品价格问题是当前医药卫生领域热议的焦点，也是此轮医改亟需改革的重要环节之一。本文从药品市场的特性出发，剖析了现阶段我国在全民医保体系下建立药品价格谈判机制的必要性，归纳总结了发达国家在药品价格管控及谈判机制运用方面的实践经验，提出了构建以医保为主导多部门统筹协调的药品价格谈判机制及相关政策建议。

　　[关键词]全民医保；药品价格；谈判机制；国际经验；政策建议

　　[中图分类号]R194[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）11（c）-0158-05

　　药品价格问题一直是社会各界争论的焦点。面对“药价虚高”的问题，政府虽对管控的药品价格一降再降，而老百姓“吃不起药，看不起病”的状况依然没有得到明显改善。2013年是我国深化医药卫生体制改革向纵深推进的攻坚之年，在前段时间论文格式发布的国务院医改工作安排中再次强调了医改“十二五”规划中提出的“着力加快健全全民医保体系”的任务目标。其中，“探索建立医保部门与药品供应商的药品价格谈判机制”将给我国的药品价格形成机制改革产生积极影响[1]。纵观国际经验，笔者认为在当前全民医保覆盖的背景下建立药品价格谈判机制符合药品市场的特性，是大势所趋，既能满足健全全民医保体系的改革要求，又能达到控制医药费用、提高用药效率、促进医药产业健康发展的综合目的。

　　1药品市场的特性与医保谈判机制

　　药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质。由于它与医疗卫生服务紧密相联，具有科技性高和专业性强等特点，因此常被业内称为“特殊的商品”。

　　1.1信息不对称影响药品市场的消费者行为

　　正因为药品本身具备的特殊性，药品的使用一般需要通过医师、药师等具备相关专业知识的代理人来为消费者决定选用何种药品，这使得药品提供者与药品消费者之间存在很强的信息不对称。在缺乏管制的市场中，信息不对称往往导致信息优势方以求在交易中获取最大收益，做出有损于信息劣势方的选择，在医疗服务市场表现为医生“多开药，开贵药”以获得自身利益最大化。普通消费者由于在药品市场的议价能力大大削弱，患者常常会因为药品价格过高而降低对药品的可及性。

　　在我国，由于“以药养医”的体制长期存在，药品费用支出占到整个医疗费用的很大一部分。2011年中国卫生统计提要报告显示，当年我国公立医院药费占总医药总费用比重达42%，而相比2010年世界经合组织国家（OECD）的平均水平仅为16.6%。因此，很多人把“看病贵”的问题归结于“药价虚高”。

　　1.2第三方支付引发的道德风险使患者缺乏对药价的敏感性

　　当前，我国已建立了由城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三项保险构成的覆盖超过13亿城乡人口的基本医疗保险制度，全民医保体系初步形成。在医疗服务领域引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，也是发挥全民医保基础性作用的重要载体。医保的第三方付费机制使得服务的购买者与接受者相分离，患者为追求健康的目标可能会要求过度的医疗服务，医疗服务提供方为追求经济利益可能会提供过多的药品和医疗服务，因此医疗保险管理服务方作为医疗服务的付费者应承担重要的管理和监督的任务。而这一机制目前在我国是缺失的，因此第三方付费有导致药品价格过高的趋势。反观医疗保险方，相比单个患者具有更强的市场力量，通过谈判可以解决医疗市场信息问题，抑制医疗供方道德风险，研究表明，医疗保险的覆盖率越高，医疗保险方的购买力越强，价格谈判能力也越强[2]。

　　与此同时，随着近些年全民医保制度的建立和完善，我国的医疗保险支付占医疗机构业务收入比重不断增大（图1），医疗保险方在药品费用支付中的地位日益重要。随着医疗保险改革重心由制度建设向完善管理服务转移，医疗保险强化服务购买的意识也日益增强。

　　资料来源人力资源和社会保障部社会保障研究所

　　图12007～2011年我国医保支付占医疗机构业务收入比重情况

　　鉴上所述，一方面由于存在消费者和医药供应方行为的特殊性，导致药品价格合理性和使用经济性难以得到保证；另一方面，全民医保体系的建立使得医疗保险方可以运用其强大的购买力代表患者向医药服务提供方购买医疗服务和药品，从而对医疗服务和药品的费用实施有效的控制。而通过谈判机制将一些疗效确切、价格昂贵的创新专利药品，如抗肿瘤领域的靶向药物等纳入医保范围，可以提高患者对创新药物的可及性并在一定程度上鼓励制药企业研发创新和促进产业健康发展[3]。谈判机制作为一种协调药品供需双方权利与义务的非强制手段，可以运用到药品价格形成机制中[4]。从长远角度来看，谈判机制的引入是建立科学合理的医药价格形成机制的重要步骤[5]。

　　2药品价格谈判机制形成的国际经验

　　谈判是一种社会法制化和市场经济健全化的应生产物。所谓谈判机制是指在医疗服务购买过程中，医疗保险各方主体通过协商谈判的方式就医药产品的价格、质量、付费方式和分担比例等方面问题达成对各方均有约束性协议结果的一种互动机制。纵观国际经验，谈判机制的形成并不是一蹴而就的，在药品价格领域运用谈判机制通常建立在价格行政干预的基础上。

　　2.1传统的药品价格管控模式及弊端

　　在世界范围内，许多国家也积极采取各种方法合理控制药费，由于药品市场特性易导致药价趋高，政府对药品价格实施控制也理所应当。归纳来看，各国对于药品价格管控的传统途径主要分为直接定价与间接价格干预两种。

　　2.1.1直接定价

　　直接定价即制定药品最高限价，供应商不得高于最高限价销售药品。我国目前采用的由国家发改委主导的政府定价模式就属于这一类型。政府对药品进行直接定价的依据主要来自两个方面：一是考虑药品的疗效和生产成本等综合因素；二是该药品比对其他国家的价格。

　　按综合因素定价的方法主要考虑疗效、生产成本等因素。由于进入定价程序的药品都已经过药监部门的疗效评价，因此生产成本往往成为定价的主要参考依据。但是，生产成本的界定、测算都存在较大问题，并且生产成本难以反映药品的全部价值。该方法的运用往往缺乏科学性和透明度。正因如此，在专利药品定价中，越来越多的国家采用国际市场价格作为参考依据。

　　在实行全民医保制度的国家，由于国内只有一个购买方，竞争性的药品价格无法形成，因此大部分OECD国家把相关国家的药品价格作为国内定价的依据。该方法选择与本国具有相似经济发展水平，相近文化背景的国家作为参照国，计算这些国家某种药品价格的加权平均数，以此为本国的定价依据。如在法国的外部参考定价中，厂商以德国、西班牙、意大利和英国同类药品价格的均价为上限，最低价为下限，自由设定出厂价，若以上四国药价调整则法国也要做相应调整，由法国的卫生服务产品经济委员会（CEPS）对价格调整的异议与厂商重新议价[6]。

　　这种定价方法看似价格比较客观透明，然而也存在一定的缺陷。一是英国、德国、美国等常被用作对比对象的国家，其药品价格水平是否合理，直接影响到其他国家药品价格的合理性。实际上，厂家可以刻意提高被对照国家的价格水平。二是即使在经济水平相似的国家，药品价格水平也存在较大差异，如何选择被对照国及划分其权重尚存很多争议。