循征医学与中医药临床研究

　　摘要：介绍了循证医学的基本概念与特点，并系统分析了中医药学临床研究的特点及其与循证医学的内在联系，提出循证医学方法在中医药临床研究领域的应用的四个关键环节：中医药治疗性文献的系统分析.证候的标准化与客观化.中医药的临床对照试验.建立综合的中医药疗效评价体系。并认为：应用循征医学方法围绕上述领域开展中医药的临床研究，有可能对“中医药临床疗效的客观评价”这一具有挑战性的命题作出有价值的回答。

　　关键词：临床试验；评价研究；中医药学文献;

　　在长期的实践过程中，中医药学积累了一整套探索和认识人体生命活动以及疾病发生规律和防病治病、保健养生的方法，对保障我国人民群众的健康和中华民族的繁衍发挥着重要的作用。随着医学模式的转变，人们对于传统医学对人类健康的作用越发重视，具有悠久历史的中医药也日益备受国际社会的关注。中医药学不仅是我国卫生事业的重要组成部分，而且正在逐渐为许多国家所接受，成为各国人民卫生保健的措施之一。

　　随着科学技术的迅速发展，如何吸取、应用现代科学技术（包括西医学）的理论、方法和手段促进中医药学的发展，这是极富有意义和挑战的课题。回顾自然科学的发展历史，任何一门学科的发展，总是与方法学的突破与思路的创新密不可分的。20世纪80年代以来，国际上发展起来的临床流行病学(Clinicalepidemiology)和循证医学（Evidence-basedmedicine，E丽)，已被医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。中医药学对人体生命活动规律的认识、临床思维和实践特点都与西医学有着许多重大的差异，其中有显示中医药学的优势和特色的一面，也有反映由于历史原因所带来的局限性的一面。如何充分考虑中医药学自身的特点，同时又吸取和应用现代医学科研方法、推动中医药临床学科的发展和临床诊疗水平的提高是中医药工作者的共同使命。

　　1.循证医学的基本特点

　　“循证医学”从文字的表述上可以认为指的是“以证据为基础的医学”。围绕着什么是“证据”？如何获取“证据”？如何利用“证据”？“证据”的价值是什么？这是循证医学讨论的焦点。

　　(1)循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上[3]。

　　从系统研究中所获取的证据，也称之为“外部证据”（Externalevidence)。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践，同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。从这一角度看，实施循证医学是医护人员终身自我学习的过程。为了改善对病人的诊疗结果，两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据，诊疗水平无法提高，旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃，新的、有益的诊疗方法无以应用；没有以个人的诊疗知识、经验为基础，易为外部证据所左右，因为即使是最佳的外部证据，也不一定适合某一具体病人。循证医学是“科学治病”（临床决策科学化）的医疗模式。

　　(2)系统研究包括基础医学研究，但更主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究，以使研究结论建立在具有充分说服力的证据基础上，从而使研究成果具有可应用价值。对于防治措施的效果的评价，从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强，而来自应用Meta分析对多个随析对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。

　　下述关于证据的真实性级别的评定在国际普遍被采纳

　　证据级别的评定（其真实性依次减弱）：1级，证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。II级，证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。ni-i级，证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机方法。2级，证据来源于设计良好的队列研究或病例一对照研究，尤以多个中心或多研究组的为佳，3级，证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预措施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中(如1940年青霉素治疗的结果)。W级，有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。

　　当然，并不是所有的临床研究课题都必须是应用随机对照试验，应针对不同的研究目的选择合适的、可应用的设计。例如，评价诊断方法的价值，通常应用的是横断面研究(Cross-sectionalstudy)。

　　(3)临床流行病学强调临床研究以人的整体作为对象，而不是人体的局部，更不是动物。基于这一观点，循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临床事件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重等作为主要的结局指标（Ptimaryoutcome)，并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量（Qualityoflife)和卫生经济分析（Economic的评价，而单纯的生物学指标包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标（Secondaryoutcome)或替代指标（Surrogateoutcome)。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义。实践循证医学和临床流行病学这一理论，对推动社会一心理一生物医学模式的建立具有积极的意义。

　　(4)循证医学强调诊疗效果（Effective?ness)和效益（Efficiency)的统一。循证医学的创始人英国流行病学家ArchieCochrane正是因其1972年发表论著“疗效与效益：健康服务中的随机反映”[4]而闻名的。自该文首次提出关于在健康服务中如何才能达到既有效果、又有效益的命题以来，对临床医学的发展产生了持久的、广泛的革命性影响。Cochrane在该文及随后的著作中，强调随机对照试验的重要性，提倡开展进行系统性综述（Systematicreview)指出系统性综述在临床研究结论和卫生健康服务的结果这两者间的连接中所占有的关键作用。

　　1987年，也就是Cochrane去世的前一年他提到有关孕妇和新生儿的医疗保健的随机对照试验系统性综述是“在随机试验研究的历史上和卫生健康服务评估中一个真正的里程碑”，并且建议其他专业也应遵照这样的做法[1。Cochrane主张，这些有用的资源应该合理地被应用于卫生健康的服务中，担心这些资源不能为那些需要用它来进行决策的人们所利用，并猛烈抨击质量低劣的研究和过时的研究对健康服务决策带来的危害。20世纪80年代以后，Cochrane的主张得到了广泛的认同，并推动着世界范围内临床医学的许多重大变革多中心的随机对照临床试验得到普遍重视国际性的医学文献系统性分析合作网络已经形成;不少心脑血管疾病、肿瘤的防治方法得到重新评价，建立在循证医学基础之上的新的研究结论正在被应用于临床实践，改善了患病人群的预后。获取最佳的外部证据，并与个人诊疗经验相结合，其最终目的在于合理地利用卫生资源，改善病人的诊疗结果，取得疗效与效益的统一。

　　2.循证医学与临床流行病学的关系

　　循证医学与临床流行病学是关系十分密切的姊妹学科。临床流行病学一词的提出始于20世纪30年代，至80年代初期，临床流行病学发展为临床医学的基础学科。临床流行病学方法确立了以群体为研究对象的原则，以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息，并应用概率论和严格的逻辑推断，以定量与定性相结合推导研究结论，使研究结论建立在严谨的科学基础之上。临床流行病学强调在回答临床问题的科学研究中，应用严谨的科研设计、合理解释研究结论，应用最佳证据指导临床决策，同时也十分重视临床医师对医学文献的批评性鉴定(Criticalappraisal)能力的培养。这些原则与方法都为循证医学的发展奠定了基础。我们在谈及循证医学的时候，往往无法离开临床流行病学。

　　3.中医药学临床研究的基本特点

　　众所周知，中医药学具有悠久的历史，其防病治病方法和理论在长期的临床实践和研究中得到了不断的发展。笔者认为，中医药临床研究的基本特点似可从下述几方面力口以概括：

　　(1)在临床实践中提出并检验假说是中医药学临床研究的重要模式。对于假说的检验，以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此，临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学从动物实验一临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异,但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差，也由于医学伦理的原因，有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性，科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。

　　(2)中医药的临床研究以疾病防治与养生保健的方法、理论为重要内容。“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平，是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是论治的前提。“证候”是疾病（泛指非健康，不是单指西医学中的“疾病”单元）过程中某一阶段（时点）机体对内外致病因素作出的综合反映，在宏观上表现为特定的症状、体征（舌象、脉象等）的有机组合，是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住“证候”这一关键环节开展临床研究，有可能带动临床其他领域的进展，并推动中医药学术的发展。然而，由于证候的判断（辨证）乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据，并很大程度上还有赖研究者的个人经验。因此，证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法学的应用。

　　(3)中医药临床实践，历来重视人的禀赋、体质、心理活动（七情）以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。中医临床不仅是以“病”为研究对象，更重要的是以患病的“人”作为对象，这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式，同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律，临床治疗学（例如，多种治疗方法的综合，复方的应用）等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应仅限定于生物学发病机理微观指标的改变，更应重视其自身整体功能的调节及对于环境（自然、社会)的适应能力。这些方面，反映了中医药临床研究的难度与复杂性；另一方面，也向现有的临床科研方法学带来了新的挑战。

　　(4)中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富，既有哲学方法，如归纳、演绎、推理判

　　断、概念化等，也有一般的科学方法，如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等，也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说，中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到，由于长期的封建统治，束缚了生产力和科学技术许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说，中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性，因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势；而“三少”却是劣势，它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学，合理地继承中医学传统研究方法，促进两者的有机结合，将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。

　　4.循证医学与中医药学

　　循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代，并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突？抑或互有联系，或可相互为用和结合？循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究？这是值得思考和探索的问题。

　　4.1循证医学与中医药学的若干共同特点

　　从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论，我们不难看出，这两门学科有着许多共同点，可能也应该可以互用。有学者认为，从某种意义上说，循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题，但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景['事实上，人类社会自从有医疗实践以来，就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律，寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上，运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”，“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据，进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理，并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标，和中医学关于人体生命活动的整体观，其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起，其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为，循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16。事实上，国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展，在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作。

　　4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用

　　总的来说，循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看，下述有关领域的研究，循证医学方法的应用显得特别重要。

　　4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview)

　　医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作，对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来，国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段，形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下，华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述（Traditionalnarrativereview)它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析，同时对符合条件的研究论文加以综合，进行定量的Meta分析(Meta-Analysis)，以较全面准确地掌握该项研究的现状，研究结论的真实性程度及其可应用性，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。

　　传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现，而是凭综述者的主观判断。这样，综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价；另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据，当发现相同几个研究具有不同的结果时，综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从。

　　应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作，至少将在下述几方面发挥其重要作用：①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估；②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策，也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息；③对未来的临床研究决策提供建设性意见；④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见；⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行，将极大地提高对卫生资源利用的合理性，提高卫生经济效益；⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法，本研究将有利于与国际学术界进行交流，促进中医药走向世界。

　　有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。