[摘要]：证候一直是中医药研究的核心问题，其中证本质研究是中医药现代化研究中最主要的攻关对象，但证候本身的复杂性使其很难通过现代医学还原论的方法来阐释。新涌现的代谢组学以其整体、动态、重视功能变化等特点，与中医证候对病理状态的表达理念不谋而合，在揭示证候的本质规律方面，代谢组学显示出较强的优势。本文通过对证本质研究与代谢组学技术在证本质研究中应用的现状进行综述和分析，发掘证本质研究与代谢组学技术之间存在的契合性及尚需解决的问题，并对其中关键问题进行思考，提出几点解决建议。
[关键词]：证候；代谢组学；综述
证候（又简称为证）作为中医学特有的识病模
式，是中医辨证论治的精髓，是中医理法方药一脉相承的桥梁和关键［１］。随着现代医学和科学技术的飞速发展，传统中医学向现代中医学的转化已成为中医学术发展不可逆转的潮流，其中证候研究又一直是中医药现代化研究最主要的攻关对象。近５０年来，许多学者借助现代科技，用临床研究和动物实验对五脏证、阴阳证、寒热证、血瘀证等的本质进行了不同层次与多角度的探讨，也取得了一些可喜的成绩，但总体而言，尽管结果指标找到不少，但真正能用于中医临床的却少之又少，既没有找到证的特异性指标，也没能促进中医理论的根本创新与发展。
证候研究到底路在何方，近些年来兴起的代谢组学技术以其全新的理念与方法似乎使人们看到了一丝新的曙光。
１ 证的现代阐释与证本质研究
１．１ 证的现代阐释 证的传统含义虽然是基本清楚的，但随着证本质研究的深入，证的概念也不断被赋予新的内涵。普通高等教育“十五”国家级规划教中西医结合学报２０１２年１０月第１０卷第１０期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．１０，Ｎｏ．１０ ·１０６９·材《中医辨证学》把“证”定义为“是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，它包括了病因，病变部位、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质”［２］。沈自尹［３］则把“证”定义为“一种综合性功能态，有具体的功能网络和调控中心”。宋剑南［４］认为，证候是通过四诊手段获取的机体在某一时空条件下对各种内外因素（包括机体生理功能及生物、化学、环境、精神、气候等各种致病因子）的整体性反应而呈现的生理、病理信息的综合判断结果的表述。证候也可简称反应态，具有整体性、时空性、传变性和个体差异性等特点。王永炎等［５］从证候要素的视角解释道：“任何一种证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组成，其中证候要素是对证候病因病机的表述，证候要素靶位是关于证候要素发生部位的厘定。”任一证候要素或证候要素靶位都具有不同于其他证候要素或证候要素靶位的特异性症状、体征及其组合。可见，随着现代医学科技的发展，人们对证内涵的认识也是不断变化与深化的。
证本质研究 自从２０世纪６０年代初开展肾本质研究以来，证本质研究大体经历过几个发展的高峰时期，如２０世纪７０年代后期的证候动物模型研究，８０年代中期的证候微观指标客观化研究，以及２１世纪初的病－证－方的物质基础纵深研究［６］。
纵观近半个世纪的证候研究成果，现有的大多数动物证候模型与人类证候的一致性尚存在诸多争议，试图以单个或几个微观指标来取代证候宏观诊断的设想已被认为几无可能，而方证相应（互证）虽然符合中医临床实践，但中医浩如烟海的方剂及其临床使用的灵活性又使得这种研究思路与辨证论治的初衷渐行渐远。当然，在这些研究中，肾虚证、血瘀证等证本质的研究独树一帜，在中医现代化研究中具有里程碑意义，为其他证候的研究起到了示范性作用［６］。
２ 对证本质研究的思考
从人们对证候内涵认识的不断变化我们可以看
出，证候虽然在宏观上有明确的专业表述，但在微观本质上则是随人类对自身生理病理的洞察而不断深入的。近年来人们借鉴还原论的方法，分别从生化、生理、超微结构、神经－内分泌－免疫网络以及基因及其表达、调控等方面探讨了证的实质，虽然多数研究都反映了不同证候特定的部分生理生化指标或者基因表达产物等的改变，但这远未揭示出证的本质［７］。
对于中医药这一复杂性科学，证候研究最终还是要围绕其核心理论即整体观、恒动观等来展开的，而不是简单地使用还原论的方法，这就需要有新的科技手段作为支撑。近期兴起的以综合、集成、整体研究为特点的系统生物学研究方法，无疑为这一问题的解决提供了契机。系统生物学的理念与中医学的整体观、系统观和辨证论治思维非常吻合，也与中医重视从人与自然，人与社会和人体内在的普遍联系及动态变化去分析、认识、把握疾病发生、发展、变化的客观规律的认识相一致［８］。
同时，要进行证本质的研究，科学规范的证候诊断是其不可逾越的前提，血瘀证和肾虚证研究的成果也充分证实了这一点。由于证候是在四诊基础上对疾病内在规律的抽象概括，传统上主要依赖医生的主观经验进行判定，所以在诊断上存在很大的差异性和模糊性，难以达成共识。因此，制定证候的统一、客观乃至量化的宏观诊断标准是进行证本质研究的重要前提之一。当前，研究者多采用流行病学的方法，通过望、闻、问、切，将四诊所获得的信息进行整理，研究其中一些普遍性的规律以建立相应的诊断标准［９］。但是，由于受四诊的主观性、抽样的差异性以及统计分析的复杂性等因素的影响，使得多数证候的诊断标准或其研究方法尚难以获得业内的认可。因此，证候宏观研究一方面要注重引入模糊数·１０７０· 中西医结合学报２０１２年１０月第１０卷第１０期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ．１０，Ｎｏ．１０学、拓扑学等先进科学手段，提高其研究水平，另一方面可以尝试从寒热证候、虚实证候等一些简单、相反的基本证候入手，由浅入深地逐步推进。
３ 代谢组学技术
代谢组学作为系统生物学的组成部分，是继基
因组学和蛋白质组学之后新近发展起来的一门学科［１０］，是一门“在新陈代谢的动态进程中，系统研究代谢产物的变化规律，揭示机体生命活动代谢本质”
的科学。它强调把人体作为一个完整的系统来研究，通过测定人体各种体液内代谢物的组成变化来认识和反映人体代谢网络在疾病和药物影响下的代谢模式。
具体而言，代谢组学的研究过程包括前期的样
本制备，中期的代谢产物分离、检测与鉴定，以及后期的数据分析与模型建立３个部分。其样本主要为尿液、血浆或血清、唾液以及细胞和组织的提取液等。代谢物的检测、分析与鉴定是代谢组学的核心，目前主要的技术手段包括核磁共振（ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅ，ＮＭＲ）、液相色谱－质谱联用（ｌｉｑｕｉｄｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙ－ｍａｓｓ ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙ，ＬＣ－ＭＳ）、气相色谱－质谱联用（ｇａｓ ｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙ－ｍａｓｓ ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙ，ＧＣ－ＭＳ）等。ＮＭＲ具有无损伤性，不会
破坏样品的结构和性质，样品前处理简单，可在接近生理条件下进行实验；ＮＭＲ没有偏向性，对所有化合物的灵敏度是一样的，谱峰位置和强度可定性和定量，可在一定的温度和缓冲液的范围内选择实验条件；可以进行实时和动态的检测；可设计多种编辑手段，实验方法灵活多样。尽管ＮＭＲ对样本制备要求少，但其灵敏度较低，检测到的物质少，且结构定性难是其存在的缺陷。质谱（ｍａｓｓ ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙ，ＭＳ）技术是将离子化的原子、分子或是分子碎片，按质量或是质荷比（Ｍ／Ｚ）大小顺序排列成的图谱，并在此基础上进行各种无机物、有机物的定性或定量分析。其中ＧＣ－ＭＳ定量重现性好，是最成熟的技术，分辨率和灵敏度高于ＮＭＲ，具有成熟的商业标准品数据库，然而其只能检测有挥发性的物质和可衍生的亲水性物质。ＬＣ－ＭＳ灵敏度和选择性比ＮＭＲ高，也避免了ＧＣ－ＭＳ繁杂的样品前处理，然而其基质抑制影响定量准确性，稳定性没有ＧＣ－ＭＳ高。因此，ＮＭＲ技术与ＭＳ技术各有其优缺点，需要在研究中灵活选用。
４ 代谢组学用于证本质研究的现状
代谢组学技术作为系统生物学研究中相对成熟
和极为重要的手段，在进入国内后不久即被迅速用于中医证本质的研究。罗和古等［８］基于代谢组学的理念，提出“证是机体对体内外各种环境变化和致病因素作出反应的一种功能状态，其外候表现为一组有相互关联的症状和体征群，其本质是机体失衡而致的代谢或其网路的改变”。当前，人们主要从动物实验和临床观察两方面来进行中医证候的相关
研究。
４．１ 基于动物造模相关证型的研究
４．１．１ 肝气郁结证 徐舒等［１１］采用慢性束缚的方法造成肝郁证大鼠模型，运用１ Ｈ－ＮＭＲ技术对模型组和对照大鼠血清进行代谢组学分析。研究发现，模型组血清中葡萄糖和肌酸的含量明显偏高，而３－羟基丁酸、谷氨酰胺、磷脂酰胆碱、磷酸胆碱和不饱和脂肪酸的含量明显偏低，从而得出结论，这些差异小分子物质构成“肝郁证”的代谢标志物群，有助于阐释肝郁证的本质。王伟明等［１２］则采用夹尾法制备肝气郁结证大鼠模型，对其尿液进行ＮＭＲ检测后发现，模型组大鼠尿液与对照组相比，马尿酸、α－酮戊二酸、柠檬酸、异柠檬酸和乌头酸的含量减少，肌酸酐、丙酮、乙酸、肌酸、烟酸和５－羟基吲哚－３－乙酸含量则明显增加。陈斌等［１３］也采用夹尾法建立肝气郁结证大鼠模型，并在造模成功后给予柴胡疏肝散干预。通过ＮＭＲ检测发现，模型组大鼠尿液马尿酸、α－酮戊二酸、柠檬酸、异柠檬酸和乌头酸含量减少，肌酸酐、丙酮、乙酸、肌酸、烟酸和５－羟基吲哚－３－乙酸的含量显著升高；而在给予柴胡疏肝散灌胃干预后，治疗组大鼠尿液的肌酸、丙酮和肌酸酐含量明显减少，Ｎ－氧化三甲胺、氧化三甲胺与牛磺酸含量明显增加，提示柴胡疏肝散能够部分调控肝气郁结证异常的代谢产物，促使代谢表型向正常范围回归，对肝气郁结证大鼠代谢紊乱有一定的恢复作用。
４．１．２ 心血瘀阻证 简维雄等［１４］用结扎冠状动脉左前降支的方法制作了大鼠心血瘀阻模型，运用ＧＣ－ＭＳ进行血浆代谢组学研究，同时检测各组血液流变学指标。大鼠血浆样品散点图显示，模型组与空白对照组、养心通脉方组、假手术组完全分离；因子载荷图表明，乳酸、丙氨酸、缬氨酸、琥珀酸、苹果酸、硬脂酸、花生四烯酸含量明显增高，果糖含量明显降低；采用养心通脉方干预后其代谢物含量、血液流变学指标均有不同程度的回调。认为发生改变的上述８种代谢物与反映“血瘀”病理的血液流变学指标改变具有一致性，有可能作为心血瘀阻证的代谢性生物标志物。
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