急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的临床研究

    【摘要】目的探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的疗效和安全性。方法102例行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，随机分为研究组（52例）和对照组（50例）。研究组术前应用替罗非班，对照组术前未应用。比较两组梗死相关动脉（IRA）自发再通率，PCI术中慢血流、无复流发生率，术后7d主要心血管事件（MACE）及出血事件发生率。结果研究组介入治疗前冠脉造影提示IRA自发再通率高于对照组，术中慢血流、无复流的发生率要低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组术后7d的MACE事件的发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生严重出血事件。结论急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的方法在IRA血流改善方面优于术中冠脉内给药，同时不增加出血风险。
　　【关键词】急性心肌梗死；介入治疗；替罗非班
　　【Abstract】ObjectiveToinvestigatethecurativeeffectandsafetyofpreoperativetirofibancombinedwithintraoperativesmalldoseintracoronaryadministrationinemergencypercutaneouscoronaryintervention（PCI）surgery.MethodsAtotalof102patientswithacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction（STEMI）wererandomlydividedintoresearchgroup（52cases）andcontrolgroup（50cases）.Tirofibanwasgiventotheresearchgroupbeforeoperation，whilenottothecontrolgroup.Comparisonsweremadeonspontaneousrecanalizationrateofinfarctionrelatedartery（IRA），incidencesofslowflowandno-reflowinPCI，andincidencesofmajoradversecardiovascularevents（MACE）andbleedingeventsin7dafterPCIbetweenthetwogroups.ResultsTheresearchgrouphadhigherspontaneousrecanalizationrateofIRAshowedbycoronaryangiogramthanthecontrolgroup，anditsincidencesofslowflowandno-reflowwerelowerthanthecontrolgroup.Thedifferencesbetweenthetwogroupshadstatisticalsignificance（P<0.05）.TheresearchgrouphadlowerincidenceofMACEeventsin7daftersurgerythanthecontrolgroup，buttheirdifferencehadnostatisticalsignificance（P>0.05）.Bothgroupshadnoseverebleedingevents.ConclusionPreoperativetirofibancombinedwithintraoperativesmalldoseintracoronaryadministrationinemergencyPCIsurgeryprovidesbettereffectinimprovementofIRAflowthanintraoperativeintracoronaryadministration，withoutriskofbleedingaswell.
　　【Keywords】Acutemyocardialinfarction；Interventionaltherapy；Tirofiban
　　急诊PCI可以迅速开通STEMI患者罪犯血管，但术中易发生“慢血流”和“无复流”，严重影响STEMI患者的近、远期预后，而血管远端微循环血栓栓塞是其发生的主要机制。替罗非班是一种非肽类小分子血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI），作用在血小板聚集的最后环节，具有非常强的抗血小板聚集作用，可以减少“慢血流”和“无复流”的发生，改善急诊PCI患者预后。目前术前静脉给药与术中冠脉内给药的疗效比较仍存在争议，而两者研究的有效性及安全性尚不明确。本研究通过随机对照，观察急诊PCI术前静脉应用替罗非班联合术中冠脉内小剂量给药的临床疗效及安全性。现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料收集2011年1月～2014年3月在本院行急诊PCI的STEMI患者共102例，记录患者性别、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等基线资料。根据术前是否联合静脉应用替罗非班，分为研究组（52例）和对照组（50例）。入选标准：①符合《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准及急诊PCI手术指征；②同意接受急诊PCI治疗；③符合医院伦理，并签署知情同意书。排除标准：①对替罗非班过敏；②近1年具有临床意义的出血史；③近1年脑卒中病史；④合并恶性肿瘤病史；⑤严重肝肾功能、凝血功能异常。两组患者性别、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、既往心肌梗死病史、梗死部位、心功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2治疗方法研究组给予国产替罗非班注射液（欣维宁，武汉远大）10μg/kg（3min内）负荷剂量静脉推注，续以0.1～0.15μg/（kg·min）剂量维持静脉滴注36h，同时PCI术中指引导丝通过后冠脉内注射替罗非班3μg/kg。对照组患者PCI术中指引导丝通过后冠脉内注射替罗非班10μg/kg，续以0.1～0.15μg/（kg·min）剂量维持静脉滴注36h。所有患者术前均完善常规术前检查及术前准备。PCI仅处理IRA，PCI操作按标准PCI术实施，术中均置入药物洗脱支架（DES）。两组患者术后均按STEMI指南急诊PCI术后常规用药。术中、术后出现并发症均按照指南处理。
　　1.3观察指标
　　1.3.1IRA血流改善①IRA自发再通：介入治疗前冠脉造影提示罪犯血管已再通，恢复TIMI2或3级血流。②IRA慢血流、无复流：PCI术后冠脉血管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，仍然存在前向血流障碍（TIMI血流≤2级），其中TIMI1～2级为慢血流，TIMI0级为无复流。
　　1.3.2有效性及安全性终点有效性终点为术后7dMACE包括心源性死亡、非致死性再梗死、心绞痛再发作、靶血管再次血运重建的发生率；安全性终点为术后7d出血事件的发生率。
　　1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组IRA自发再通率及慢血流、无复流发生率比较研究组介入治疗前冠脉造影提示IRA自发再通率高于对照组，术中慢血流、无复流的发生率要低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2两组有效性终点及安全性终点比较两组有效性终点术后7dMACE的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但研究组指标较好。研究组术后7d有2例穿刺处皮下轻度淤血、血肿，对照组有1例穿刺处皮下轻度淤血、血肿，两组均未见严重出血并发症，两组安全性终点差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。