显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血(2)

　　高血压脑出血的治疗有内科保守治疗和外科手术治疗。当出血超过一定的量时，一般认为幕上血肿量≥30 mL，幕下血肿量≥10 mL，传统的非手术治疗效果不好，就需要外科手术治疗[5-9]。外科手术治疗的方法有穿刺引流术、颅骨钻孔引流术及开颅血肿清除术。穿刺引流术、颅骨钻孔引流术创伤性小，费用低，操作简单，也容易为患者接受，但是不能血肿腔止血，尤其是穿刺引流术不仅不能止血，甚至可能误伤脑皮层血管而引起新的出血，同时也不能及时清除血肿，减压有限，对颅内血肿量巨大，有脑疝形成的患者治疗效果就不好。开颅血肿清除术能及时清除颅内血肿，可在直视下止血，充分减压。同时根据患者年龄、术前是否有脑疝形成，血肿量的多少，中线结构移位的程度等来综合考虑是采取小骨窗血肿清除术，还是常规去骨瓣减压血肿清除术。笔者一般选择血肿量超过70 mL，中线结构移位明显，一侧瞳孔散大的患者施行常规去骨瓣减压血肿清除术，因小脑出血需后颅窝减压也行常规去骨瓣减压血肿清除；如果血肿量不超过70 mL，中线结构移位不明显，没有瞳孔改变的患者，笔者采用小骨窗血肿清除术。本组253例患者采取小骨窗开颅血肿清除术185例，常规去骨瓣减压血肿清除术68例，都取得良好的治疗效果，这两种手术方法并没有优劣，关键是手术指征的把握。
　　高血压脑出血一般多在基底节、内囊、丘脑等重要部位，轻微损伤都可导致不良后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术；而且出血部位深在，如果不用显微镜要清除血肿是很困难的，因此高血压脑出血一定要在显微镜下进行手术操作，树立微创理念，最小创伤。笔者体会术中应重点注意几点：（1）脑内血肿的清除要在显微镜下进行，术者要熟练掌握显微操作技巧；（2）术前血肿头皮定位要准确，当进入血肿腔不顺利时，一定要检查血肿的头皮定位、进入血肿腔方向和深度是否准确，及时调整，以最短距离和最小的脑组织损伤进入血肿腔；（3）尽量利用侧裂池、脑沟进入血肿腔，避开功能区，保护好脑皮层的血管；（4）待部分血肿清除颅内压下降后，再将整过硬脑膜十字剪开，以免过高的颅内压引起脑组织切口疝，加重脑组织损伤；（5）避免过度牵拉，最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可，当血肿腔过大显露不好时，尽量通过调整显微镜角度做到直视下清除血肿；有时需要适当等待以便远处的血肿随着脑组织的波动进入视野，而不是通过牵拉脑压板强行扩大手术视野来显露血肿；（6）进入血肿腔后小心轻吸，慎勿误吸周围任何脑组织，更不能按处理一般性外伤性脑出血的方法，对周围水肿脑组织进行切除或烧灼；（7）深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，要在显微操作下将出血血管从脑组织中吸出后准确烧灼。总之，开颅血肿清除术尽管头皮创面和骨窗较大，但一定要减少手术操作对脑组织的损伤，最大限度保护好脑组织结构、血管和神经，是影响手术质量的主要因素，值得注意和重视。
　　脑出血后，由于血肿占位及伴发的脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。高血压脑出血手术治疗目的是清除血肿，降低颅压，促进受压的神经元恢复，防止和减轻脑出血后一系列继发性的病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机的选择对于患者的预后有着明显的影响。因此手术要抢在血肿周围开始出现水肿、脑组织坏死之前施行，以阻断出血后的一系列继发改变所导致的恶性循环，更有利于提高治愈率和生存质量。目前大多数学者倾向于早期手术[10-14]，过去认为早期血肿不稳定，过早的清除血肿可能致术中止血困难，术后也容易再出血[15]。笔者认为早期清除血肿好处更多，本组患者都是急诊施行手术，由于显微镜的运用及术者显微操作技术的熟练，术中止血没有任何困难。术后出血多数与术后血压没有控制好有关，与手术早没有关系。本组7例术后再出血患者，后来分析1例是大脑中动脉瘤再破裂出血，6例是术后血压没有控制好。
　　高血压脑出血并发症比较多，因此术后的处理十分重要。与神经外科重症处理相同：（1）控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少，导致脑缺血梗死，血压过高可导致再出血。由于受颅高压和基础血压的影响，术后血压的控制很难有一个确切的标准，根据笔者的经验，收缩压控制在150～160 mm Hg，舒张压控制在85～90 mm Hg相对安全。（2）控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发损害。（3）预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，早期预防，保持气道通畅，防止误吸引起吸入性肺炎，可通过细菌检查和药敏实验选择有效的抗生素治疗和抗应激性溃疡治疗。患者病情稳定后要尽早进行康复治疗。
　　综上所述，显微镜下开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的较好方法，特别是脑内血肿巨大并且有脑疝形成时更是一种有效的急救手段。但是高血压脑出血的治疗是一个复杂综合的过程，努力提高术后综合处理水平，合理用药，加强基础护理，保持呼吸道通畅，防止术后并发症是提高生存质量的重要因素。
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