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显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血

时间:2015-04-08 10:16 来源:www.fabiaoba.com 作者:李祥富等 点击:
  【摘要】 目的:探讨显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法:回顾性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血压脑出血患者施行显微镜下开颅血肿清除术的临床资料,其中常规开颅去骨瓣减压血肿清除术68例,小骨窗开颅血肿清除术185例。结果:所有患者术后24 h复查CT,血肿完全清除119例,残留血肿量≤10 mL者87例,10 mL<残留血肿量≤20 mL者46例,1例残留血肿量25 mL。术后6个月根据GOS量表恢复评定,5分71例,4分95例,3分55例,2分24例,1分8例。结论:高血压脑出血一般采用传统的非手术治疗,在出血严重的情况下需采取手术治疗,准确掌握手术适应证、显微操作技巧、手术时机及处理好术后各种术后并发症,是减少死亡率和提高患者生存率的重要手段。
  【关键词】 高血压脑出血; 开颅血肿清除术
  【Abstract】 Objective: To investigate the microscopically craniotomy hematoma removal clinical effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Method: A retrospective analysis treated 253 hypertensive cerebral hemorrhage patients with clinical data under a microscope craniotomy hematoma removal from May 2009 to May 2014, including the conventional decompressive craniotomy hematoma in 68 cases, a small bone window craniotomy hematoma removal in 185 cases. Result: 24 h after operation, all patients were scanned CT, 119 cases of hematoma cleared completely, 87 cases of residual hematoma volume ≤ 10 mL, 46 cases of 10 mL < residual hematoma volume ≤ 20 mL, 1 case of residual hematoma volume 25 mL. According to GOS scale, 5 points in 71 cases, 4 points in 95 cases, 3 points in 55 cases, 2 points in 24 cases, 1 point in 8 cases. Conclusion: Hypertensive cerebral hemorrhage is generally treated with nonsurgery treatment, the surgery treatment is applied when the hemorrhage is severe, accurately grasping the indication of surgery, microsurgery technique, operation time and handle of a variety of postoperation complications are the key points to reduce the mortality and improve the patients’survival rate.
  【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage; Craniotomy hematoma removal
  First-author’s address: China Three Gorges University People’s Hospital, Yichang 443000, China
  doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.048
  高血压脑出血是最常见的脑血管病之一。在我国,高血压脑出血约占急性脑血管病的20%~30%[1-3]。一般采用传统的非手术治疗,但在出血严重的情况下疗效并不满意。外科手术治疗是减少死亡率和提高患者生存率的重要手段。本文回顾性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血压脑出血患者施行显微镜下开颅血肿清除术的治疗效果,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 253例患者,男164例,女89例,年龄36~85岁,均62.6岁,高血压病史3~25年。GCS评分3~5分81例,6~8分172例。经头颅CT检查,确定出血量、出血部位及中线结构移位情况:基底节区出血168例,丘脑出血45例,脑叶出血31例,小脑出血9例;根据多田公式计算出血肿量(血肿最大层面长×宽×高×Ⅱ/6),出血量30~70 mL者184例,70 mL以上者69例;所有患者均有中线结构移位,移位≥5 mm者214例。
  1.2 手术方法 所有患者施行显微镜下开颅血肿清除术,合并有脑室内出血铸型的清除血肿前作脑室外引流术。其中常规去骨瓣减压血肿清除术68例,根据血肿部位选择颞瓣、颞顶瓣、额颞瓣或者枕骨瓣开颅,骨瓣要尽量向颅底扩大,外减压要充分,显微镜下清除70%~80%血肿,如发现活动出血即电凝止血,反复冲洗血肿腔后用止血纱布或明胶海绵填压,并留置引流管,硬脑膜减张缝合。小骨窗开颅血肿清除术185例,根据血肿部位作直切口长约8~10 cm,用后颅窝撑开器暴露骨窗,骨窗大小一般为3~4 cm,穿刺抽吸到血肿后进入血肿腔,显微镜下清除血肿并留置引流管。
  2 结果
  2.1 近期疗效 所有患者术后24 h复查CT,血肿完全清除119例,残留血肿量≤10 mL者87例,10 mL<残留血肿量≤20 mL者46例,1例残留血肿量25 mL。残留血肿量>10 mL患者,通过引流管向血肿腔注射尿激酶,并持续引流3~5 d,再次复查CT所有患者残留血肿完全消失或量<10 mL。7例术后再出血,1例DSA检查证实为大脑中动脉瘤再破裂出血,6例是术后血压没有控制好,行二次手术获得满意疗效。
  2.2 远期疗效 术后6个月根据GOS量表恢复评定,5分71例,4分95例,3分55例,2分24例,1分8例。
  3 讨论
  在决定为高血压脑出血患者做手术之前一定要明确是否为高血压脑出血。高血压脑出血多见于中老年患者,一般根据既往史、起病特点、出血部位及头颅CT影像学特征诊断不难。引起自发性颅内出血的原因很多,但一般主要与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别,要尽量避免将颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血以高血压脑出血进行开颅血肿清除。高血压脑出血是因脑内动脉、毛细血管或静脉破裂引起脑实质内的自发性脑血管病[4],头颅CT多表现为脑实质血肿,最常见于基底节、内囊和丘脑,很少有蛛网膜下腔和脑池积血,这些特点有利于与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别。严格来说所有自发性脑出
血的患者都应该进行脑血管检查,如DSA、CTA或MRA等,但考虑这些检查可能延误患者的病情,增加患者的治疗费用,同时在很多基层医院还不能做这些检查,因此笔者对一些诊断高血压脑出血比较典型的病例就没有必要进行脑血管检查,对一些可疑的病例如出血部位不是常见部位,40岁以下的年轻患者,既往没有高血压、糖尿病史,特别是头颅CT提示蛛网膜下腔、侧裂池、纵裂池、鞍上池等有血,笔者术前都进行脑血管的检查。没有条件做脑血管检查的医院,对这类患者开颅血肿清除一定要谨慎。尽管按这些原则来处理,但仍然发生1例将大脑中动脉瘤破裂出血以高血压脑出血进行手术,术后再出血。

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