眼科疾病诊断及手术操作编码的情况分析

　　【摘要】 目的：检查本院眼科疾病诊断及手术操作编码情况，找出编码错误的根源。方法：随机抽查本院2011年1月-2012年12月本院眼科收治的出院病案238份，回顾性分析病案首页疾病诊断及手术操作的编码情况。结果：疾病诊断方面：主要诊断选择错误6例，错误率2.5%；疾病诊断填写不全18例，错误率7.6%；编码错误7例，错误率2.9%。手术操作方面：手术操作编码错误5例，错误率2.1%；手术及操作漏报造成编码遗漏10例，错误率4.2%。结论：做到正确编码，临床医生应加强编码知识的培训，准确、规范填写疾病诊断和手术操作名称；编码员要加强学习，养成阅读病案，多与临床医生沟通，按照编码原则编码的好习惯。
　　【关键词】 眼科疾病； 诊断； 手术； 编码
　　【Abstract】 Objective：To check the code of the ophthalmology disease diagnosis and surgical operation in our hospital and to find the root cause of coding errors. Method：238 copies of medical records admitted to the Department of Ophthalmology in our hospital from January 2011 to December 2012 were checked in random sampling method， review of the diagnosis and surgical operation coding was analysis in medical record.Result：In main diagnosis coding： 6 cases of disease diagnosis choice were wrong， error rate 2.5%； 18 cases disease diagnosis were uncompleted， the error rate 7.6%；7 cases of coding were error， error rate 2.9%.In operation coding：5 cases of surgical operation code were error， error rate 2.1%；10 cases of coding were omission duo to the operating omissions， error rate 4.2%.Conclusion：To achieve the correct code，clinicians should enhance training in coding knowledge，fill in the disease diagnosis and operation names accurately and standard；coders should strengthen learning and should have the good habit of reading medical records，communicating with clinicians usually，coding medical records in accordance with the principles of coding.
　　【Key words】 Ophthalmology disease； Diagnosis； Operation； Coding
　　病案首页是住院病案的缩影，是病案信息的核心部分[1]，而正确的疾病诊断和手术操作分类编码是诊断相关分类法（DRGs）的依据，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到十分重要的作用，是保证医疗信息准确的关键，同时也决定着卫生信息的利用价值[2]。为了进一步了解本院眼科疾病诊断及手术操作编码的填写情况，笔者随机抽取了2011年1月-2012年12月在本院眼科住院治疗的出院病案238份，对其疾病诊断及手术操作编码进行回顾性分析，以便发现问题，吸取教训，积累经验，降低本院眼科出院病案疾病诊断及手术操作编码的错误率，提高眼科出院病案首页信息的准确性。
　　1 资料与方法
　　采用系统回顾性方法，随机抽取本院2011年1月-2012年12月在眼科住院治疗的出院病案238例，阅读原始病案，查看疾病诊断的填写，主要诊断的选择，疾病诊断编码以ICD-10（第2版）为标准，手术操作编码以ICD-9-CM-3（2011版）为标准，由专业编码员3名和眼科主治医师2名共同检查分析病案首页疾病诊断及手术操作的编码情况。
　　2 结果
　　回顾性抽查238份眼科病案，有缺陷46份，错误率19.3%。其中发现疾病诊断及诊断编码方面存在缺陷31份，主要问题包括：主要诊断选择错误6例，错误率2.5%；疾病诊断填写不全18例，错误率7.6%；主要诊断合并编码错误2例，错误率0.8%；疾病诊断名称书写不规范1例，错误率0.4%；编码员编码不认真导致编码错误4例，错误率1.7%。发现手术及操作方面编码缺陷15份，主要问题包括：手术操作名称书写不规范造成编码错误3例，错误率1.3%；编码员未按编码原则编码造成编码错误2例，错误率0.8%；临床医师漏填手术及操作造成编码遗漏10例，错误率4.2%。
　　3 讨论
　　3.1 主要问题原因分析
　　3.1.1 主要诊断选择错误6例，错误率2.5%。例如：主要诊断：右眼钝挫伤；次要诊断：右眼外伤性前房积血，右眼虹膜根部离断；正确选择：主要诊断：右眼外伤性前房积血，次要诊断：右眼钝挫伤，右眼虹膜根部离断。
　　问题分析：主要诊断的选择：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断[3]。主要诊断一般是指导致患者本次住院就医主要原因的疾病[4]，患者此次住院主要治疗的疾病是右眼外伤性前房积血，因此右眼钝挫伤不能作为本次住院的主要诊断。
　　3.1.2 疾病诊断填写不全18例，错误率7.6%。例如：主要诊断：右眼老年性白内障；次要诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；正确诊断：主要诊断：右眼老年性白内障，次要诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压3级。