观察两种娩出胎儿方法对产妇会阴损伤的影响(2)

　　1.3 观察指标 （1）采用会阴裂伤分级：会阴裂伤分为4度[5]。会阴Ⅰ度裂伤指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；会阴侧切及Ⅱ度会阴裂伤已达会阴体筋膜及肌层，肌层血管丰富，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血可多可少；（2）新生儿Apgar评分8～10分为正常，4～7分为新生儿轻度窒息，0～3分为重度窒息[5]。（3）会阴伤口愈合评价标准[6]：甲级愈合：会阴伤口愈合良好；乙级愈合：会阴伤口处有红肿、硬结；丙级愈合：会阴伤口处出现化脓性感染及裂开。（4）产后会阴伤口舒适情况：舒适为无疼痛、感觉无异常；一般为轻微不适、可以忍受；不适为疼痛剧烈、难以忍受[6]。调查问卷了解产妇产后0～7 d、7 d以上会阴舒适情况。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组产妇会阴侧切及自然裂伤情况比较 观察组会阴侧切术比例明显低于对照组，且会阴切开后易发生延裂；观察组会阴完整的产妇比例明显高于对照组；自然会阴裂伤产妇中，观察组会阴裂伤Ⅰ～Ⅱ度比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 观察两组产妇产后会阴伤口并发症发生情况及会阴愈合情况 观察组会阴血肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组会阴水肿发生率较低，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组会阴口愈合不良的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组产妇娩出的新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3 两组产妇会阴疼痛或舒适感比较 自制调查表对产妇产后0～7 d、7 d以上会阴疼痛不适情况进行调查，结果观察组产妇会阴疼痛程度显著较轻，观察组产妇大多自诉会阴舒适，对照组有3例产妇诉产后1个多月仍然疼痛，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　3.1 会阴侧切 阴道分娩时会阴侧切在较长一段时间内一直被推广，尤其在有条件的医院，已成为常规[7]。常规会阴侧切的理念认为，会阴侧切可预防产妇会阴重度裂伤风险，保护盆底和会阴组织，预防胎儿窒息，减少产后尿失禁和排便功能的发生率，促进产后性功能的恢复[8]。1983年Stephen Thaeker复习了1860-1980年有关会阴切开术的文献3509篇，结果发现会阴切开术并无减少会阴裂伤、避免严重盆底损伤和降低胎儿颅内损伤的作用，相反可能增加会阴Ⅲ度裂伤发生率[9]。张宏玉等[10]研究也发现会阴切开术增加会阴的损伤，增加直肠括约肌损伤，给产妇带来更多的产后疼痛，伤口愈合问题。有循证研究表明，会阴切开术对盆底肌和性功能无保护作用，反而增加产后尿失禁的排便异常的发生率[11-12]。本实践结果表明，不作常规会阴侧切并没增加严重会阴裂伤，新生儿窒息发生率也并没有增加，反而有所下降。而会阴侧切本身就是一种人为的会阴损伤。因此，要减少产妇的会阴损伤就必须降低会阴切开率，而在降低会阴切开率之后又能减少会阴深度裂伤就必须要有一定的助产技术来支持。
　　3.2 分娩的影响因素 分娩受产力、产道、胎儿及产妇精神因素的影响[13]。分娩时的阴道损伤分为会阴侧切术造成的人为损伤和自然裂伤，分娩时会阴自然裂伤程度与娩出胎头或胎肩时的产力、胎儿大小及产道的扩张程度有关。胎儿大小已不可改变但胎头大小可通过塑形得以改变，产道扩张也可通过助产技术及产妇对产力的有效控制得以充分扩张。有研究发现让胎头通过产道时缓慢扩张阴道，使产道的张力达到最大化，胎头对阴道产生的压力均匀分布，没有外界阻力，就不易引起会阴裂伤，甚至无裂伤[13]。本研究在产妇第二产程活跃期开始指导用力时，用力时长5～7 s/次，每次宫缩用力2～3次，这样可使产妇均匀用力；当胎头下降到S+3，会阴高度扩张时，每次宫缩都运用“哈气”技巧可有效地控制产妇的用力速度和力度，保证了胎头通过产道时产生的压力均匀，缓慢扩张阴道；同时运用这些呼吸技巧可有效缓解产妇的焦虑紧张心理，产妇的焦虑紧张心理是造成头位难产的因素之一，而头位难产又增加阴道助产率，阴道助产必需行会阴侧切术，增加会阴损伤[15]。此时，助产者左手五指压迫胎头、右手不保护会阴，可减少胎头对会阴的压力也减少了保护会阴时会阴对胎头的阻力；胎头娩出前后还通过指导产妇两腿稍内收来减轻会阴肌肉的张力，增加会阴肌肉的弹性，从而有效的减少了产妇的会阴损伤。
　　3.3 本实践的结果 显示观察组产妇会阴完整的明显增多，会阴切开率明显下降，会阴Ⅰ度裂伤的比例明显上升，会阴深度损伤明显减少。另产妇的小阴唇、尿道旁组织的损伤也较少，观察组产妇的伤口愈后较好，虽易发生会阴水肿、血肿，但程度轻，愈后好；疼痛程度较轻甚至无疼痛，促进了产妇舒适分娩，使产妇愉快地度过分娩期或产褥期。
　　综上所述，会阴切开术是一种人为因素的损伤。阴道分娩过程中要减少产妇的会阴损伤，必须降低会阴切开率。同时要提高接产技术，尽可能减轻会阴自然裂伤的程度，甚至达到不裂伤。本研究通过改进分娩体位、指导产妇把握用力时机和技巧、提高助产士保护会阴的技巧，有效控制了产妇的用力速度与力度，减少会阴阻力。降低了会阴切开率，减少了产妇分娩时的会阴损伤，也减轻了产妇会阴伤口疼痛程度，促进了产妇舒适分娩，使产妇愉快地度过分娩期或产褥期，值得推广。