腹部贯穿性刀刺伤急救治疗方法的探讨(2)
3 讨论
腹部贯穿性刀刺伤诊断比较容易， 急救中只要用血管钳沿刀刺伤伤口探视就可以判定， 损伤小、操作简单、快捷。但是探查时禁忌按臆想的方向用暴力探查。一旦确诊为腹部贯通伤， 往往需要手术剖腹探查。手术的目的是防止漏诊腹部脏器的刺伤及挽救患者的生命。有学者主张如有贯穿伤， 均需行剖腹探查， 不要担心剖腹探查的阴性， 增加患者的创伤[1]。虽然手术剖腹探查是最为安全、有效的治疗手段， 但在临床中往往有剖腹探查阴性的病例。也有一些病例损伤较轻微， 如本组剖腹探查的46例患者中有8例仅损伤肠壁浆肌层、网膜、肝脾表浅， 可以通过保守治疗治愈， 而不必通过剖腹探查。近年来， 由于辅助检查和监测手段水平的不断提高， 对腹部刀刺伤患者， 在剖腹探查指征不明确的情况下， 先采取腹部清创缝合， 然后采取严密的观察， 根据病情的变化再决定是否采取手术治疗， 这样就可以降低剖腹探查的阴性率。
腹部刀刺伤采取何种治疗方法主要还是依靠临床症状、生命体征、腹部体征、腹穿情况、实验室及影像学检查结果。对腹部实质脏器的刺伤主要采取腹部穿刺、B超及CT检查结果， 从而可以了解出血的多少、脏器的损伤程度。对腹部空腔脏器的刺伤主要采取腹部穿刺， 如果抽出胃肠内容物就可以直接判断。对一些比较细小的刀刺伤伤口患者， 也可以行腹部平片检查， 如发现膈下游移气体就可以判断为空腔脏器刺破。对一些上腹部刺伤者， 尤其是中腹部， 要特别了解刺伤方向、深度， 辅助检查时应常规行胸部CT或者X线， 防止刺破膈肌、心包， 引起膈疝和心包填塞。腹部贯穿性刀刺伤主要伤及的脏器分三类：①实质性脏器， 如肝、脾、胰。②空腔脏器， 如胃、肠、膀胱。③血管， 如大血管、肠系膜血管、腹壁血管。它们的临床表现各有明显的特点， 所以采取何种急救治疗方法， 经仔细分析和综合判断是可以选择的。作者认为出现以下情况应该采取剖腹探查：①大网膜、内脏脱出腹外；②临床表现为出血性休克；③体征上有腹膜刺激征；④腹腔穿刺阳性；⑤腹部刺伤伤口小且闭合， 摄片膈下出现游移气体及B超或CT检查有明显的脏器破裂；⑥合并伤生命体征不稳定， 难以判定生命体征不稳定是否为腹腔内脏器损伤所制， 保守治疗可能延误救治。但也有学者认为对症状不典型， 腹痛较轻即使腹部穿刺有血、X线检查膈下有游移气体、休克， 也不是剖腹的绝对指征， 在严密的观察下行非手术治疗[2]。杨翔等[3]统计认为腹部刀刺伤有内脏损伤的不到50%， 其中又有20%～67%病例因病情轻微不需手术处理。因为腹腔积血有时来源于伤口， 气体也可以经过刀刺伤口进入腹腔， 所以腹腔抽出少量不凝血和X线见膈下游移气体时并非手术探查的绝对指征。作者认为下列情况可考虑保守治疗：①疼痛仅仅位于刀刺伤处， 腹内其他地方无明显疼痛；②生命体征稳定， 或者经过短暂的补液后血压恢复正常；③无明显的腹膜刺激征， 腹部穿刺没有抽出胃肠内容物；④B超或者CT检查没有发现实质脏器的破裂或者仅为包膜下出血。但行保守治疗中要特别注意：①必须在严密的监护下， 连续动态观察。②经常要给予患者查体， 比较症状和体征的变化。③辅助检查中发现腹腔有少量出血者可以行血红蛋白测定比较。④反复影像学检查。贯穿性刀刺伤患者中有少量开始并无明确的体征， 辅助检查也为阴性。特别是空腔脏器， 破裂口小， 开始被食物残渣及凝血块堵塞， 患者症状及体征不是很明显， 辅助检查也为阴性。本组有1例就在观察治疗9 h后， 症状和体征发生突然变化后转剖腹探查， 结果为空肠有一破裂口。有2 例脾包膜下少量出血， 开始生命体征平稳， 在观察1 d后迟发性破裂， 探查后考虑刺伤口开始被血块堵住， 后可能因体位变化或者继续渗血冲破血块引起大出血。本组保守治疗成功率87.5%。
通过对本组78例腹部贯穿性刀刺伤患者的救治， 作者认为不论行剖腹探查还是行保守治疗， 都必须严格掌握适应证， 既要及时处理应手术的腹部刀刺伤， 又要避免不必要的剖腹探查。
参考文献
[1] 姜绪平， 王赭， 陈勇.腹部刀刺伤193例诊治体会.武警医学， 2005， 16（8）：611-612.
[2] Demetridae D. Indecations for operation in abdominal stab wounds. Ann Surg ， 1987， 205（2）：129.
[3] 杨翔， 刘晓华， 高志刚.腹部锐器伤的诊断与治疗（附200例分析）.中国普外基础与临床杂志， 2000， 7（6）：405.
（www.fabiaoba.com），是一个专门从事期刊推广期刊发表、投稿辅导、发表期刊的网站。
本站提供如何投稿辅导、发表期刊，寻求论文刊登合作，快速投稿辅导，投稿辅导格式指导等解决方案：省级论文刊登/国家级论文刊登/
CSSCI核心/医学投稿辅导/职称投稿辅导。
投稿邮箱：fabiaoba365@126.com
在线咨询：
275774677、
1003180928
在线咨询：
610071587、
1003160816
联系电话：13775259981
