不同模式血液净化对ARDS的疗效评价(3)

　　故通过清除炎症介质和清除血管外肺水来有效减少和防止肺水肿的发生是ARDS重要的治疗方向。而近年来发展起来的血液净化技术[11]因能清除血液循环中过度表达的炎症递质，下调炎症反应，纠正机体的高代谢状态、酸中毒、肺水肿和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，重建机体内环境平衡，而在ICU中的使用日益广泛。血液净化治疗ARDS可能的机制：①清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；②血液滤过中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；③血液净化的置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。本研究中，无论哪种模式实施血液净化治疗的ARDS患者，其氧合指数都得到了较大提高，肺动态顺应性也明显好转，而且血清和BALF中的TNF-α及SP-D的水平也在血液净化后明显下降（P<0.05），说明血液净化治疗不仅能改善肺顺应性，且对炎症因子的清除有较明显效果，可有效改善ARDS患者的低氧血症，经血液净化治疗后患者整体病情好转，APACHEⅡ评分分值明显下降。提示ARDS患者采取血液净化治疗可在控制体内血流动力学的稳定的情况下维持良好的液体平衡，很大程度上减少肺水从而改善病情。

　　而CVVH在清除体内有毒代谢物质的同时，葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等小分子物质以及中小分子蛋白质等营养物质均可丢失。已经有研究结果提示在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，持续性血液净化的疗效并不优于间歇性血液净化治疗[12]。故近来对于患者是否真的需要接近24 h的持续性血液净化治疗有学者提出了疑问，研究较多的间歇性血液净化模式多需使用透析机以透析模式为主，如延长每天透析（extended daily dialysis，EDD）、持续低效透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）等，而ARDS患者有清除炎症介质的需求，所以本文中我们应用EDHF的模式。另外有研究发现[2]对细胞因子的清除能力以CRRT刚开始治疗6 h 时各种细胞因子下降最为明显，8 h清除率明显缓慢，10 h后几乎不再进一步下降，故本研究中EDHF组每日实施治疗8～10 h，而CVVH组仍实施20 h以上，结果提示两组患者在两种模式治疗后的APACHEⅡ评分、肺顺应性、氧合指数及炎性因子水平等方面并未见明显统计学差异。而且两组患者在需要机械通气的时间、28 d死亡率方面也未见明显差异（P>0.05），提示EDHF模式不仅同样可以达到与CVVH模式相近的改善ARDS患者预后的效果，同时也明显减轻了ICU医护人员的工作量。

　　综上所述，鉴于CVVH耗时， 人力物力投入较大， 医疗成本高，而EDHF模式在能满足临床脱水需要，又能较大量清除炎性介质的同时，还具有减轻人力物力的耗费、更简便、减少营养成分的丢失等优点且能让患者晚间可以安静休息，得到较满意的临床效果，故值得临床推广。

　　[参考文献]

　　[1] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J]. Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.

　　[2] 潘丽萍，杨尽梅，杨桂鲜. 日间延长持续静脉- 静脉血液滤过救治24 例重症胰腺炎临床观察[J]. 中国血液净化，2004，3（9）：507-508.