不同模式血液净化对ARDS的疗效评价

　　[摘要] 目的 探讨不同模式血液净化（BP）对ARDS患者疗效评价。 方法 将本科收治的44例ARDS患者随机分为两组，A组患者采用延长每日血液滤过（EDHF）进行治疗（每日持续上机8～10 hr），B组则采用连续性静脉-静脉滤过（CVVH）的方法进行治疗（每日持续上机20 hr以上）。对所有患者治疗后的临床资料进行回顾性总结与分析。 结果 两种血液净化模式都可以明显增加ARDS患者肺顺应性，清除炎性因子，从而改善氧合（P<0.05）；但两种不同模式之间在各个指标上均未见明显统计学差异（P>0.05）。 结论 两种模式血液净化对ARDS患者疗效差别不大，但EDHF更简便，故在ARDS患者可推荐使用EDHF模式。

　　[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；延长每日血液滤过；连续性静脉-静脉滤过；疗效

　　[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0028-04

　　血液净化（blood purification，BP）技术在临床上的应用已有半个多世纪的历史，在当前的大部分ICU的危重症中，创伤、感染等引起的体内代谢、免疫功能异常，内源性或外源性的中毒、脏器功能损伤等都需要应用血液净化技术进行治疗，在非肾脏疾病领域中的应用日益广泛。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU常见的危重病，基于血液净化能较好地清除体内炎症介质，同时能通过超滤出部分体内多余的水份，减轻肺水肿而改善肺的气体交换，增强肺的氧合能力，开始用于治疗ARDS[1]。常用的血液净化技术连续性静脉-静脉滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）每天持续治疗20～24 h，医疗费用高，且会加大营养及微量元素的丢失，治疗中需连续抗凝亦带来了一定的出血风险，限制了其使用，我们开始寻找更简便且有效的方法。为此，本文观察延长每日血液滤过（extended daily hemofiltration，EDHF）相比传统的CVVH治疗ARDS的效果。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　纳入标准：a.符合2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中脓毒症诊断标准[1]的患者。b.符合1994年欧美会议共识（AECC）的ARDS诊断标准[3]；c.年龄25～65岁；d.既往无呼吸系统疾病；e.不伴有肿瘤与自身免疫性疾病；f.剔除3日内死亡者；g.剔除不能耐受3日血液净化治疗者。按照医患沟通要求在征得患者和（或）其家属知情同意后，将2011年12月～2013年12月间收入我院ICU符合以上纳入标准的44例ARDS患者纳入本研究。随机分为EDHF组（A组）22例及CVVH组（B组）22例两组。

　　1.2机械通气方法

　　所有ARDS患者均建立人工气道使用德国产Drager Evita 4呼吸机行机械通气治疗，采用小潮气量容量控制通气：方形波；潮气量：6 mL/Kg；呼吸频率：（16～20）次/min；FIO2和PEEP：根据氧合和临床情况，选择适宜的PEEP值，尽可能使FIO2<60%而氧分压（PaO2）>60 mmHg。撤机指征：原发病控制或明显好转，患者一般情况稳定；自主呼吸稳定，排痰有力；呼吸机参数调为SIMV+PSV模式：FiO2<40%，R<10次/min，PEEP 3 cmH2O，血气分析仍保持正常。撤机后48 h不需重新插管为撤机成功。

　　1.3 血液净化方法

　　采用股静脉置管建立血管通路，使用Aquarius床旁血液滤过机（Baxter公司），Fresenius AV600S聚砜膜滤器（有效表面积1.4 m2，膜内径220 μm，超滤系数250 mL/hr）。主要参数：所有患者均使用滤过模式，置换液采用前稀释法，置换液流量为3 L/hr。血流量为（150～200） mL/min，根据患者的具体病情调整超滤量。两组患者均治疗3日，A组每日治疗时间为8～10 hr，B组每日治疗时间为20～24 hr。无出血倾向的患者采用肝素抗凝，根据检测的活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素的用量，有出血倾向或活动性出血者行无肝素治疗。