皮肤软组织缺损的远位皮瓣修复(2)

　　2.4 增强局部血运。改善营养状态如放射性溃疡、褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复[9]。

　　3 远位皮瓣移植的原则[10]

　　临床上根据创伤部位和严重程度的不同，皮瓣供区的选择也不尽一致。总的来说，皮瓣供区在选择上应该遵循“以最小代价换取最大效果”的原则。从创伤的实际情况出发，选择合适的皮瓣，确保皮瓣的成活率、保证美观，并尽可能使创伤部位的功能得以保持和恢复。

　　在皮瓣选择过程中，一般使蒂部宽和皮瓣长的比例保持在1：1.5以内，按照血管行走的方向进行设计，蒂部落在向心端。在手术操作过程中动作要轻柔，保证皮瓣的完整性和血液供应。具有活力的皮瓣，外观红润、创缘处有鲜红血液渗出，皮瓣与创伤部位缝合后，应稍微施压，以使静脉回流。但蒂部不能施压，以免造成血液运输障碍。

　　4 治疗方法

　　远位皮瓣修复手术中因创伤部位、缺损程度等有所不同。创面彻底清理后，在选择皮瓣的部位做一个比创伤面稍大的带蒂皮瓣。足跟部皮肤软组织缺损可选择足底内侧皮瓣和足外侧皮瓣;足跟部中、小面积的皮肤软组织缺损，可优先选择非知名血管的逆行岛状皮瓣修复[11， 12]。 拇指远端部分缺损，如桡掌、背侧缺损，可应用鱼际皮瓣、拇指桡背侧逆行筋膜蒂皮瓣修复[13]。

　　皮瓣成型后，转移至彻底清理的创面部位，将皮瓣边缘与创面受区边缘缝合固定。手术中应确保蒂部无扭转，术中术后反复观察皮瓣的血液运动情况。皮板缝合后包扎时应注意局部压力过大易造成血管压迫和血运障碍，同时应留出术后观察的缝隙。

　　5 术后并发症

　　5.1 血运障碍

　　血运障碍是皮瓣移植术后最为常见的并发症，在临床上主要表现为有两点，一是动脉供血不足，而是静脉回流障碍[14]。动脉供血不足主要表现为皮肤表面苍白、局部温度偏低，主要是暂时反应性血管痉挛所致，术中发现时进行热敷即可;若术后发现，应尽快采取措施疏通创伤部位的微循环，具体可进行保温、止痛、扩容抗凝等操作。静脉回流障碍常表现为皮瓣肿胀，轻者皮肤呈淡红色、有紫斑点，重者呈紫黑色、有小水泡，多发生在皮瓣远端[15]。静脉回流障碍一般发生在术后2～3天内，并呈加重且范围扩大的趋势，5天后趋于稳定，轻者逐渐好转，表皮脱落;重者出现皮瓣坏死[16]。

　　5.2 血肿

　　部分病人在皮瓣移植术后会发现皮瓣下出现明显的血肿，此时应及时告知医生，进行清理。必要时可以用生理盐水冲洗。

　　5.3 皮瓣撕脱

　　皮瓣修复术后，由于皮瓣未得到妥善固定、病人有意识或无意识的肢体活动造成移植皮瓣的撕脱发生。因此，皮瓣修复手术中必须对皮瓣的固定制定妥善方法，并对病人进行耐心的讲解，取得病人的合作。

　　5.4 感染

　　皮瓣修复手术中只要进行严格的无菌操作，一般不会发生严重感染。轻度感染多发生在皮瓣断蒂后，特别是蒂部下方有创面时，断蒂手术后局部供血条件较差，容易发生感染且不易愈合。严重外伤时，常由于清创时对失活组织辨别不准而使部分坏死组织残留，这样更容易发生液化感染。因此，核心期刊皮瓣修复手术应特别注意抗感染治疗，对创伤部位进行彻底清理、局部使用抗生素，发现感染应及时处理，以防扩散。

　　6 术后护理

　　6.1 心理护理