切开复位内固定治疗Pilon骨折预后影响因素分析(2)

　　3 讨论 

　　Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折。胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔[5-6]。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因[7]。骨折常常造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳[8]。手术治疗的目标包括恢复腓骨长度、重建胫骨远端关节面、干骺端骨缺损的植骨，胫骨内侧支持钢板固定，早起进行功能训练，晚负重。 

　　Ruedi-Augower分型将Pilion骨折分为3型，强调关节面和损伤程度。Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。分型程度越高，说明骨折粉碎程度越严重，移位越明显[9-10]。本研究结果显示，随着分型程度越高，患者预后越差。骨折是否达到解剖复位是影响临床疗效的重要因素。目前原则上术前在X线上能够观察到的关节面对合不良，就需要手术处理。骨折的复位情况直接影响手术效果和临床预后[11-12]。本研究9例骨折复位差的患者中，有5例出现踝关节活动度下降、疼痛、关节间隙变窄等表现。临床上Ruedi-Augower分型Ⅰ型的骨折比较容易达到解剖复位，随着分型升高，骨折粉碎程度越严重，移位越严重，越难达到解剖复位。并发症的发生是影响临床预后的又一主要原因。在本次研究中，切口皮肤坏死和感染并没有显著影响临床疗效。这可能与手术选择的时机有关。研究认为，合理的手术时机能够有效控制软组织的并发症。适当延期手术可以使骨折去软组织得到一定的恢复，能够承受手术导致的再次打击，从而减少发生坏死和感染的概率。深部感染是影响临床疗效的主要因素之一，深部感染导致骨折周围软组织活力下降，影响对骨折处的保护和支持作用，同时如果深部感染蔓延至骨折部位，将导致骨折不愈合或者延期愈合等并发症。创伤性关节炎是影响骨折预后的重要因素之一。骨折导致关节软骨损伤，加上手术对胫骨远端解剖形态的改变，导致踝关节负重力线发生改变，这些均可导致创伤性关节炎。中药方中的当归、桃仁、红花、芒硝、刘寄奴、落得打等配伍，能够发挥活血逐瘀的功效，具有消肿的作用。松节、防风、寻骨风、透骨草、伸筋草、五加皮具有通络散结的功效，结合以上药物的活血化瘀作用，具有通络逐瘀功效，能够促进骨折的愈合。在本次研究中，使用中药熏洗的患者其骨折愈合优良率也显著较高。

　　综上所述，影响手术切开复位内固定治疗Pilion骨折的临床疗效的因素包括骨折类型、骨折复位情况、深部感染、创伤性关节炎、是否中药熏洗等，在临床工作中，应根据患者情况，制定合适的治疗方案，争取尽量达到解剖复位，减少并发症的发生，从而改善预后。 

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