早期动脉血乳酸值与6h乳酸清除率对急性百草枯中毒预后影响分析(2)

　　3 讨论

　　本组纳入研究的 132例APP 患者 28 d 病死率为 51.51 %；死亡组与存活组比较，在年龄、性别、服毒至就诊时间相比较差异无统计学意义；两组在服毒剂量比较差异有统计学意义。目前临床研究用以预测预后的因素多为中毒剂量（多为口服剂量）[5]，且本研究中也发现死亡组的口服剂量明显多于存活组，服毒剂量预测患者 28 d 病死率的ROC曲线下面积为0.86（95%CI：0.80 ～ 0.92），截断值为27.5 mL，灵敏度 75%，特异度 85.9%，提示剂量与患者预后具有很好的相关性。尽管如此，笔者认为因口服剂量常常不能准确估计，很多患者口服后存在呕吐，或叙述病史时存在表述不清的情况影响准确计算剂量，实际工作以中毒剂量作为判断预后的指标可能存在误差。本研究发现两组在服毒至就诊时间方面差异无统计学意义，因此不能作为预后判断的指标之一。应用血液百草枯浓度来评估其预后及严重程度，已被证实为较好的指标[6-7]。但在我国大部分地区，特别是基层医院不能检测 PQ 血液浓度，且 PQ 进入血液后很快在体内重新分布，血药浓度迅速降低，因此限制了其在临床上的广泛使用。目前临床上还不能在 APP 病程早期对病情严重程度及预后进行有效评估，且缺少可操作性强的预测指标。

　　Lee 等[12]对 272 例 APP 患者研究发现，动脉血乳酸对评估其预后有较高价值，其 AUC 为 0.886，敏感度和特异度分别为 82% 和 88%；中毒后 3 个月的病死率为 81.6%，初始平均 Lac 值死亡组为 8.3 mmol/L，存活组为 2.8 mmol/L，ROC 曲线分析最佳截断值为 4.4 mmol/L。刘晓伟等[13]对 235 例 APP 患者的研究也发现病程早期的动脉血 Lac 是能够预测患者预后的指标之一，尤其可能是预测患者因循环衰竭死亡较好的指标。本研究也发现死亡组患者入院时动脉血 Lac 高于存活组，而入院初始动脉血 Lac 值预测患者 28 d 病死率的 ROC 曲线下面积为0.99（95%CI：0.99 ～ 1.00） ，截断值为 5.050 mmol/L，灵敏度 98.5%，特异度 100%，说明入院时动脉血 Lac 对于判断 APP 患者的预后具有重要价值且优于服毒剂量对于预后的预测。分析 APP 引起动脉血 Lac 水平升高可能的机制有：① PQ 进入体内后通过一系列氧化还原反应导致线粒体肿胀、功能失调，甚至细胞凋亡[14]。② PQ 通过氧化应激损伤诱导炎症因子合成，导致多器官功能障碍[15] 。全身炎症反应伴有凝血因子的表达与激活，导致微循环血栓形成，造成组织缺氧、乳酸生产增多及代谢障碍[16] 。③ APP 中毒时机体氧供求失衡，乳酸水平急剧升高。此外，严重中毒时出现肝肾功能障碍，乳酸排除减少，也是导致血 Lac 水平增高的原因之一。

　　本研究发现入院时动脉血 Lac 检测对判断 APP 患者预后具有较好的预测作用，但单次检测结果仅能说明当时的组织氧供与氧耗的关系，不能动态反映治疗措施对氧供与氧耗的动态影响。因此，动态监测动脉血 Lac 变化即计算乳酸清除率比单次 Lac 测定更为重要和准确。临床研究在严重感染、心肺复苏后、重度外伤等领域已证实，LCR 较初始血 Lac 浓度对评估预后具有更高的临床价值，早期 LCR 低是预后不良的独立预测因素[17-18]。本研究发现死亡组的 6 h LCR 明显低于存活组，而 6 h LCR 预测患者 28 d 病死率的 ROC 曲线下面积为0.99（95%CI：0.97～1.00），截断值为 17.28%，灵敏度 100%，特异度 97.1%，Youden 指数 0.971。说明 6 h LCR 能很好地反映 APP 患者病死率，对预测患者病死率具有重要意义。

　　动脉血气分析是常规、便捷的检查项目，临床容易操作，结果可快速获得，因此早期的动脉血 Lac 及动态的检测 6 h LCR 对 APP 患者病情严重程度评估及预后判断具有敏感性高、方便易行、可操作性强等优点，便于临床医师对 APP 患者预后做出早期判断，利于基层推广应用。

　　参考文献

　　[1]Chen CM，Lua AC.Lung toxicity of paraquat in the rat[J]. Toxicol Environ Health A，2000，60（7）：477-487.

　　[2] Xu XL，Wang W，Song ZJ，et al. Imaging in detecting sites of pulmonary fibrosis induced by paraquat[J].World J Emerg Med，2011，2（1）：45-49.

　　[3] Chen JG， Eldridge DL，Lodeserto FJ，et al. Paraquat ingestion： a challenging diagnosis[J]. Pediatrics，2010，125（6）：e1505-1509.

　　[4] 张宝兰，姚朗，欧艺，等.1991—2008年我国百草枯中毒文献分析[J].中国急救医学，2010，30（2）：139-141.

　　[5] Van der Hoek W， Konradsen F.Risk factors for acute pesticide poisoning in Sri Lanka[J]. Trop Med Int Health，2005，10（6）：589-596.

　　[6] Gil HW，Kang MS，Yang JO，et al. Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoningpatients [J]. Clin Toxicol （Phila），2008， 46 （6）： 515-518.

　　[7] Li CB，Li XH，Wang Z，et al.Serum paraquat concentration detected by spectrophotometry in patients with paraquat poisoning[J].World J Emerg Med，2011，2（3）：179-184.

　　[8] Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al. Serum Lactate is associated with mortality in severy sepsis independent of organ failure and shock[J].Crit Care Med，2009，37（5）：1670-1677.

　　[9] Vincent JL，Rello J，Marshall J，et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units[J].JAMA，2009，302（21）：2323-2329.

　　[10] 李洪祥，张东，刘忠民，等.心肺复苏后多器官功能障碍患者早期乳酸清除率与预后的相关性[J].中华急诊医学杂志，2013，22（8）：842-845.

　　[11] Marty P，Roquilly A，Vallee F，et al. Lacteate clerance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit：an observational study[J].Ann Intensive Care，2013，3（1）：3.

　　[12] Lee Y，Lee JH，Seong AJ，et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication[J].Clin Toxicol（Phila），2012，50（1）：52-56.

　　[13] 刘晓伟，靳妍，刘志，等.动脉血乳酸对急性百草枯中毒患者预后的预测价值[J].中华急诊医学杂志，2013，22（11）：1219-1225.

　　[14] Fukushima T，Tanaka K，Lim H，et al.Mechanism of cytotoxicity of paraquat[J]. Environ Health Prev Med，2002，7（3）：89-94.

　　[15] Meng XX，Wang RL，Gao S，et al. Effect of ulinastatin on paraquat-induced-oxidative stress in human type II alveolar epithelial cells[J]. World J Emerg Med，2013，4（2）：133-137.

　　[16] 汪宗昱，杨拔贤，朱曦，等.普通肝素雾化吸入对内毒素性肺损伤大鼠肺泡局部凝血剂炎症反应的影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（4）：239-242.

　　[17] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J]. Shock，2009，32（1）：35-39.

　　[18] Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in postcardiac arrest patients[J].Resuscitation，2007，75（2）：229-234.