小儿先天性重度肾积水的外科治疗分析(2)

　　3讨论

　　小儿先天性肾积水是小儿外科常见的肾畸形，常见的病因有肾盂连接处狭窄、肾盂连接处瓣膜、迷走血管压迫、高位输尿管扭曲或者折叠等，大约85%为肾盂连接处狭窄导致。本次研究纳入的研究对象均为肾盂输尿管连接处狭窄导致。导致肾盂输尿管连接处狭窄的原因主要有肾盂连接处发育异常、肌细胞发生改变、发生炎症反应、神经发育缺陷等[2-5]。连接处狭窄导致尿液排出受阻，从而导致肾盂、肾盏、集合管、肾小管发生扩张，过高的压力导致肾间质水肿，局部发生炎症细胞浸润，进一步发展导致间质纤维化、肾萎缩。研究显示，大多泌尿道梗阻导致的肾功能下降在梗阻接触后，肾功能会有不同程度恢复。在肾积水病因诊断方面B超、利尿肾图、静脉尿路造影等会出现假阳性或者假阴性[6]。而肾盂压力流虽然能够较准确诊断输尿管梗阻，但是其在操作过程中需要肾盂穿刺或者造瘘，属于有创操作，因此限制了其在诊断中的应用。目前静脉尿路造影后行CT检查是泌尿系梗阻性疾病诊断中常用的方法，CT具有分辨力高、图像清晰、脏器无重叠等优点，从较大程度上解决了单纯造影或者B超诊断中的不明确等情况。

　　目前治疗先天性肾积水的主要方法使手术切除病变，尽量切除扩大的肾盂，重建肾盂连接处，离断式肾盂输尿管成形术能够彻底切除病变，具有较好的疗效，因此在临床上是首选的治疗方法[7，8]。但是在临床上，重度肾积水是否切除患侧肾仍然存在争议。有学者主张根据肾动态现象来测量肾功能，决定是否保留患肾，有学者主张术前彩超测量肾脏厚度或者术中放出积液后测量肾脏厚度以决定是否保留患侧肾[9]。有研究认为，肾积水严重，合并感染，肾实质厚度<2mm、面积超过50%者，肾功能<10%者，应考虑切除患侧肾[10]。也有学者研究结果显示，肾实质厚度<2 mm者无肾小球和肾小管结构，应切除患肾，而厚度≥2 mm者，肾小球存在，并且肾小球结构正常或者接近正常者，应该保留患侧肾。在本次研究中，术前患者肾功能均在30%以上，而肾脏厚度也在2 mm以上，因此采取了保留患肾的手术方法。但Bassiouny对10例肾实质厚度极薄，肾功能<10%的患儿进行了保留患侧肾的手术，结果显示患儿肾功能均有显著恢复。有学者认为，对于大多数的泌尿系梗阻导致的肾功能下降或者丧失，当梗阻解除后，肾功能可以显著恢复，也有少数患者梗阻解除后肾功能也不能恢复。

　　手术解除尿路梗阻后，肾实质受到的压迫解除，因此有利于肾实质形态和功能的恢复。本研究主要通过随访肾实质厚度以及平均面积评价解除梗阻后患侧肾形态上的恢复情况。肾实质厚度在术后随访时显著增加，肾实质平均面积较手术前也显著增加，也证实解除梗阻后有利于肾脏形态的恢复。而随访时对比患侧肾和健侧肾的形态，患侧肾的肾实质厚度没有恢复到健侧肾相似的程度，但是患侧肾的平均面积恢复到了与健侧肾相似的程度。这说明，解除梗阻后，患侧肾的平均面积更容易恢复。有研究显示，中度肾积水手术患者术后半年到3年，肾脏形态及功能基本恢复到正常水平，但是重度肾积水的患者绝大多数不能完全恢复，肾实质会出现不同程度的皱缩，肾盂和肾脏仍然会有扩张情况。有研究显示，术后肾功能的恢复情况与肾形态的恢复、随访时间以及手术时年龄等均具有一定的关系。在本次研究中，患儿随访时患侧肾的肾功能有显著的提高，但是仍然低于健侧肾。健侧肾在随访时肾滤过分数较术前有所下降，考虑原因为手术前患侧肾功能下降，健侧肾分担了大部分的肾脏功能，随着术后患侧肾功能的提高，减轻了健侧肾的负担，其滤过分数也随之下降。在本次研究中，还比较了术前泌尿系感染对肾脏形态恢复的影响，结果显示，泌尿系感染对肾脏实质厚度的恢复没有显著的影响，但是对肾实质平均面积的影响显著，说明感染会影响肾脏功能的恢复。

　　综上所述，先天性肾积水手术治疗远期疗效比较满意，术后肾脏形态及功能均有所恢复，肾实质厚度较正常肾脏薄，但是肾实质面积可以恢复到与正常肾脏相当的水平。年龄小、随访时间长、术前无泌尿系感染等患儿术后恢复情况越好。

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