超细胃镜作为经口胆道镜在胆总管活检中的应用1例

　   [摘要] 目的 提高对超细胃镜胆道镜用于胆总管疾病诊治的认识，并探讨其临床应用的安全性及效果。 方法 报道并分析1例胆总管下段占位并结石患者，超细胃镜作为胆道镜用于胆总管取石和活检，病理证实胆管癌，并复习国外相关文献。 结果 超细胃镜镜身较软，易在胃腔内打弯，论文发表镜身与乳头胆管成锐角，难以进入胆总管。应用胆管导丝及小肠镜外套管气囊固定于十二指肠球部，有助于超细胃镜进入胆总管。超细胃镜胆道镜可在直视下进行氩离子电凝、活检及激光液电碎石等诊疗。 结论 对于传统内镜下逆行胰胆管造影术无法确诊或治疗的病例，在胆管导丝及小肠镜外套管十二指肠球部固定辅助下，超细胃镜作为胆道镜进行诊疗是可行、有效的。 

　　[关键词] 胆总管；超细胃镜；经口胆道镜；活检 

　　[中图分类号] R575.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）11（c）-0117-03 

经口胆道镜子母镜，可直视下诊治胆管病灶，但费用高昂，操作费时设备笨重，需要两名有经验的内镜医师同时操作，并且子镜的治疗孔道较小，镜身脆弱易损。超细胃镜的外径为6 mm，视野清晰度优于子母胆道镜，操作灵活，仅需1名内镜医师就能操作。近年来，一些学者尝试超细胃镜作为经口胆道镜取得较好的效果[1-3]，但这方面国内临床报道较少。现将我科1例超细胃镜作为经口胆道镜行胆总管活检情况结合文献报道如下： 

　　1 临床资料 

　　患者，男，47岁，因“右上腹隐痛1年余，加重伴眼黄、尿黄4天”于2012年3月19日入院。入院后，MRCP及CT增强扫描提示胆总管明显扩张，考虑胆总管下段占位、胆总管结石。 

2 手术方法 

　　常规静脉麻醉后，插入十二指肠侧视镜（TJF260V，Olympus公司），内镜注气所用气体为二氧化碳，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）胆总管插管成功，泛影葡胺造影证实导丝（FS-LT-35-480，COOK公司）位于胆管内。行乳头小切开约5 mm，以便于扩张球囊导管进入胆总管。12 mm×55 mm的COOK扩张球囊（Eclipse ECL-12X55，COOK）扩张乳头部直径至12 mm，注水压力达3～5个大气压，逐步扩张至球囊腰部消失后，持续扩张20～40 s，反复3次后取出球囊。应用碎石网篮（BML-U232QR-26，Olympus）碎石，取石网蓝（MSB-35-2X4，COOK）和取石球囊（TX-15-A，COOK）尽可能取净胆总管结石。保留胆管导丝，退出十二指肠侧视镜。沿胆管导丝，插入超细胃镜（TJF260V，Olympus）。在X线透视下，超细胃镜经十二指肠球部、乳头，尝试进入胆总管、胆管。超细胃镜在胃腔打弯无法进入胆总管。采用单气囊小肠镜（ST-SB，Olympus）外套管距前端约70 cm处做一侧孔，超细胃镜经侧孔插入单气囊小肠镜外套管。小肠镜外套管气囊充气后固定于十二指肠球部，超细胃镜经小肠镜外套管进入十二指肠降段。超细胃镜直视下，胆总管无菌生理盐水冲除胆总管残余胆泥、胆汁，超细胃镜注入二氧化碳以观察胆总管，应用活检钳（FB-19K-1，Olympus）取净胆总管残留碎石。于胆总管下段可见一大小约4 mm×6 mm的广基颗粒状肿物隆起，局部呈葡萄串状表面糜烂易出血，NBI观察血管纹理不规则，应用活检钳活检3块。病理诊断：胆管癌。患者术中、术后均未见出血、穿孔，未发生胰腺炎，无血栓、气栓、胆漏形成。患者转至上海外科手术，随访16个月未见癌肿复发或转移。 

　　3 讨论 

　　在胆道手术中，胆道镜可大大降低胆管残石率，提高胆道疾病的确诊率，对患者治疗方案起到合理的指导作用。术中使用胆道镜取石，取石更直接有效，当遇到难以直接取出的结石时，可在胆道镜下使用液电或激光碎石取石，避免盲目探查造成的副损伤，减少了胆道再手术率和胆管残石发生率。因此，术中或瘘道胆道镜在临床应用广泛。但是，经口子母胆道镜常需双人操作。Boston公司开发一种SPYGLASS胆道镜，可单人操作，但仍较繁琐[4]。另外，子母胆道镜存在的最大问题是价格昂贵，极易损坏。为便于胆道镜插入胆管，十二指肠镜抬钳器抬起胆道镜时常使胆道镜折断。子母胆道镜工作腔道非常小，最大仅为1.2 mm，仅能通过非常小的活检钳，因此活检的组织常常太少而不足于病理诊断。而超细胃镜作为经口胆道镜，仅需1名内镜医师就能操作，视野清晰度基本同于普通胃镜。超细胃镜能开展胆总管内镜直视下治疗，包括活检、液电激光碎石、残余碎石的清除、氩离子电凝、光动力等[2， 5-7]。 

　　近年来，超细胃镜作为经口胆道镜的临床研究发展迅速，与子母胆道镜孰优孰劣，尚无定论。Pohl等[8]采用单中心、随机对照的方法，21例超细胃镜胆道镜与24例子母胆道镜比较，成功率并无显著性差异。超细胃镜胆道镜图像更为清晰，活检病理组织量较多，其内镜诊断与病理诊断具有更好的一致性。另外，超细胃镜胆道镜的手术时间较短。但是，子母胆道镜能100%成功到达肝内胆管分支，而超细胃镜胆道镜只有10.5%。 

　　超细胃镜经口胆道插入胆总管困难的原因，包括超细胃镜镜身较软，易在胃腔内打弯，难以进入胆总管。超细内镜通过未充分扩张的胆管壶腹部较为困难，更难以进入胆管二级分支以上。采用腹部压迫法，超细胃镜成功进入胆总管仅见于个案报道[7]。Larghi等[9]报道了采用ERCP后胆管内留置硬导丝引导下超细胃镜进入胆管。采用胆管内球囊锚定导丝引导法，可明显提高超细胃镜进入胆管的成功率[3，6，10]。但是，胆管扩张球囊必须是5F的球囊，以适合超细胃镜2.0 mm的工作孔道。球囊在左肝管或右肝管锚定后，球囊的导丝具有较强的引导力，超细胃镜较易进入相应的胆管。球囊管腔可以通过导丝，导丝对于超细胃镜进镜非常重要，也有利于超细胃镜通过壶腹部。但是，有些患者球囊无法在胆管内锚定。另外，在治疗时，需撤掉球囊导管才能插其他治疗附件。而撤掉锚定的球囊时，超细胃镜可能移位而无法继续进镜和治疗。应用小肠镜外套管固定超细胃镜镜身，使得超细胃镜避免在胃腔成攀，有助于超细胃镜进入胆总管，成功率高达92.5%（37/40）[5，11]。小肠镜外套管相对超细胃镜太长、太粗。在小肠镜外套管距前端约70 cm处做一侧孔能解决外套管太长的问题[11]。今后，可研发较细的外套管，以避免超细胃镜在外套管管腔内移动度大、不稳定、不利于操作。ERCP碎石、取石后通常需要留置鼻胆管，以避免残留结石嵌顿乳头而造成胰腺炎。将超细胃镜作为胆道镜，在ERCP碎石、取石后进入胆总管清除残留结石，直视确认胆总管无残留结石，避免再次ERCP，具有一定的临床意义，但其更重要的应是巨大结石常规ERCP碎石失败的病例。Kim等[6]将该法用于ERCP和子母胆道镜碎石失败的患者，成功率为88.9%（16/18）。其中，超细胃镜直视下液电碎石9例，激光碎石7例，没有发生手术相关并发症。