凝血功能对急性肾功能衰竭早期检测的意义(2)

　　血小板主要来源于骨髓成熟的巨核细胞，血小板数量增多可引起血液粘滞度增加，增加发生血栓的机率。活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）测定可反映体内外源性凝血途径、内源性凝血途经和凝血共同途径的状况。APTT是检测内源性凝血系统各凝血因子，其延长多见于凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子降低，严重的凝血酶原、凝血因子V、凝血因子X和纤维蛋白原缺乏，纤溶活性增强及血中抗凝物质增多等；PT是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状态的筛查试验，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等因子降低，低（无)纤维蛋白原血症，血中抗凝物质增多均可引起PT延长；而TT延长则主要是FIB减少及血中抗凝物质增多；FIB增高见于糖尿病和糖尿病酸中毒、动脉血栓栓塞、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和尿毒症、放射治疗后、灼伤、骨髓瘤、休克、外科大手术后、妊振晚期和妊高征、轻型肝炎、败血症、急性感染和恶性肿瘤等[4]。 

　　肾脏损伤的主要发病机制是免疫炎症损伤和代谢异常，同时伴有异常的血小板活化和凝血纤溶平衡紊乱。一方面，免疫炎症损伤引起肾脏内皮细胞损伤和凝血纤溶平衡紊乱，导致肾脏固有细胞损伤、增生和细胞外基质积聚；另一方面，凝血纤溶平衡紊乱可以加重炎症反应和内皮细胞损伤。二者交互作用引起肾脏疾病的不断进展和恶化[5]。补体活化、内皮细胞损伤，导致肾小球基底膜破坏、胶原暴露，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血途径；而炎症状态引起的淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等活化，释放大量的凝血因子，启动外源性凝血途径。近些年来许多研究发现肾小球肾炎患者局部有纤维蛋白相关性抗原存在，尤其是交联的纤维蛋白、D-二聚体的沉积，提示在肾小球局部存在高凝状态[6，7]。有学者[8]认为：活化凝血因子凝血酶和纤维蛋白具有不依赖于血栓栓塞的致病作用，即具有促进肾小球内皮细胞和系膜细胞增殖、发生表型改变、表达黏附分子和细胞外基质降解调节物的作用，推测肾小球内凝血不仅可以由于微血栓形成导致肾小球的缺血性损伤，而且可以通过活化的凝血因子对肾小球内皮细胞和系膜细胞的直接作用，转化为炎症反应。此外，一些能够导致急性肾功能的病因，如生物毒素本身可以引起凝血及纤维蛋白溶解异常，诱发弥漫性血管内凝血，加重肾功能损害[9]。严重的创伤也可引起凝血与纤溶功能异常，导致血栓和出血等继发性的风险增加[10]，从而可引起肾功能的损害加重。 

　　以往研究[11]发现高凝状态是肾病综合征并少尿型急性肾功能衰竭发生、发展的重要因素，在连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗中持续全身肝素化， 对缓解高凝状态、对治疗有独到的效果。本研究发现早期急性肾衰竭患者存在凝血功能异常，表现为凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血浆凝血酶时间和对照组相比无明显差异，而纤维蛋白原、血小板显著增高，纤维蛋白原升高和血小板增多可引起血浆黏度升高，说明在急性肾功能衰竭早期血液存在高凝状态，随着病情加重，可引起弥散性血管内凝血（disseminated intrav ascular coagulation，DIC）的发生，进而诱发多脏器衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），形成恶性循环，加重病情。潘景业等[12]研究发现，危重症肾功能障碍患者存在蛋白原和血小板降低，TT和APTT轻度延长，PT显著延长，这和我们的研究结果不同，这可能与急性肾功能障碍晚期继发DIC后的凝血因子、血小板消耗增多有关。也有研究发现[13-15]：对于MODS合并ARF患者存在血纤溶紊乱，给予连续性血液净化治疗，可改善患者的血纤溶紊乱，说明晚期ARF患者存在纤溶系统紊乱。 

　　凝血功能异常在ARF的发生、发展中起到重要作用，ARF常可合并各种形式的凝血功能异常。急性肾衰竭患者临床上注意监测凝血功能，在病程早期注意纠正其高凝状态，防止DIC的发生及MODS的形成，以尽可能地减轻肾损伤、尽早恢复肾功能。 

　　[参考文献] 

　　[1]Van Biesen W， Vanholder R， Lameire N. Defining acute renal failure: RIFLE and beyond[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2006，1（6）:1314-1319. 

　　[2]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M]. 北京:人民军医出版社，2008：1233. 

　　[3]孔永奇.94例急性肾功能衰竭临床分析[J].中国现代医生，2011，49（3）:157-158. 

　　[4]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M]. 第3版.南京: 东南大学出版社，2006：210-232. 

　　[5]Filiopoulos V，Vlassopoulos D.Inflammatory syndrome in chronic kidney disease：Pathogenesis and influence on ontcowles[J].Inflamen Allergy Drug Targets，2009，8：369-382. 

　　[6]陈香美，徐启河. 肝素治疗肾小球疾病的机理研究进展[J]. 中华肾脏病杂志，1998，14（5）：45-47. 

　　[7]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南（草案)[J]. 中华风湿病学杂志，2003，7（8）：508-513. 

　　[8]陈香美. 从细胞生物学角度深入研究活化凝血因子参与慢性进行性肾损伤的机制[J]. 解放军医学杂志，1999， 24（3）：157-159. 

　　[9]刘长万. 生物毒致急性肾功能衰竭21例抢救体会[J]. 咸宁学院学报（医学版），2011，25（5）：411-412. 

　　[10]周烨强.严重创伤患者凝血与纤溶功能异常的临床研究[J]. 中国现代医生，2013，51（7）:51-53. 

　　[11]邓行江，李荣藻，黄洁平，等. 肾病综合征并少尿型急性肾功能衰竭的临床与病理分析[J]. 中国综合临床，2003，19（3）：254-255. 

　　[12]潘景业，王明山，王国印，等. 危重症患者肾功能与凝血功能变化的关系[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2005， 6（4）：216-218. 

　　[13]吴学敏，魏鹍，朱东林. 连续性血液净化对合并ARF的MODS患者炎性因子和凝血功能的改变[J]. 河北医药，2012，34 （22）：3377-3379. 

　　[14]谢芸芝，陶蓉. 连续性血液净化对MODS合并ARF患者炎性因子和凝血功能的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2013，12（12）：970-971. 

　　[15]陆卫东.肾病综合征并发特发性急性肾功能衰竭治疗分析[J]. 中国医药科学，2012，2（3）：87.