血浆PRA\AngⅡ在ALI/ARDS患者中的变化和意义(2)

　　2.2死亡组和存活组临床资料和PRA、AngⅡ比较

　　与存活组比较，死亡组患者年龄明显偏大、APACHEⅡ评分和LIS评分明显增高（P﹤0.05）；死亡组患者血浆LAC、PRA和AngⅡ明显升高（P﹤0.05）。见表2。

　　表2 死亡组和存活组临床资料和PRA、AngⅡ比较

　　2.3 血浆PRA、AngⅡ与LIS、APACHEⅡ评分、LAC间的相关分析

　　PRA与 AngⅡ呈明显正相关（r=0.827，P=0.000），PRA、AngⅡ与LIS、APACHEⅡ评分、LAC间也呈明显正相关。见表3。

　　表3 血浆PRA、AngII和LIS、APACHEⅡ评分、LAC之间相关分析

　　2.4 PRA、AngⅡ的诊断价值验证

　　ROC曲线分析显示，PRA在预测ALI/ARDS方面有显著意义[曲线下面积（AUC）=0.705，95% CI 0.585～0.807，P=0.001]，且PRA﹥1.21μg/（L·h）时，预测ALI/ARDS诊断的灵敏度为66.67%，特异度为73.08%，阳性预测率为81.1%，阴性预测率为55.9%。AngⅡ对预测ALI/ARD也有显著意义（AUC=0.672，95%CI 0.551～0.779，P=0.007），AngⅡ﹥50.42 ng/L时，预测ALI/ARDS诊断的灵敏度和特异度分别为44.44%和88.46%，阳性预测率为87.0%，阴性预测率为47.9%。在预测ALI/ARDS方面，AngⅡ与LIS相比无明显差异（z=0.368 , P =0.713）,同样PRA与LIS相比也无明显差异（z=0.096 , P =0.923）。见图1。

　　图1 AngⅡ与PRA预测ALI/ARDS情况

　　3讨论

　　近年来，人们发现 RAS不仅在心血管疾病中起作用，而且它与 ARDS密切相关。动物实验发现，注射LPS复制肺损伤模型后，动物血浆Ang Ⅱ明显升高，达到正常对照组8倍以上，且AngⅡ能导致肺通透性增加，引发肺水肿。给予外源性重组ACE 2后，血浆Ang Ⅱ明显降低、TNF-α减少，炎症损伤减轻，肺AngⅡ含量升高与肺损伤程度和机械通气时间延长相关[4,5,6]。本研究发现，ALI/ARDS患者血浆PRA、AngⅡ明显高于非ALI/ARDS患者，ALI/ARDS患者病死率（37.78%）明显高于非ALI/ARDS患者（15.38%），而死亡组患者血浆PRA、AngⅡ明显高于存活组，提示ALI/ARDS患者体内存在RAS激活，导致血浆PRA、AngⅡ明显升高，而AngⅡ升高使肺血管通透性增加，从而加重了ALI/ARDS患者的病情。本研究的相关分析结果显示,血浆PRA与APACHEⅡ、LAC呈明显正相关，而AngⅡ与APACHEⅡ、LAC也呈明显正相关。我们知道，APACHEⅡ是目前世界上广泛使用的危重病人评分系统，该系统在评估患者病情危重程度和预后方面均有重要作用[7]；而近年来的研究证实，血LAC水平是严重感染中又一重要的判断病情程度和预后的指标[8]。血浆PRA、AngⅡ浓度与APACHEⅡ、LAC呈明显正相关，提示血浆PRA、AngⅡ浓度对患者病情严重程度和预后判断有重要意义。这与Doerschug等的报道相一致，该报道称在脓毒症患者中激活的RAS介导微血管功能失调，PRA和AngⅡ水平与器官功能衰竭程度明显相关，也与患者预后相关[9]。

　　肺损伤评分（lung injury score, LIS）系统由Murray等在1988年提出，该系统对肺损伤的范围和严重程度进行分级，从胸片、低氧血症、PEEP和呼吸系统顺应性等四方面进行评分。Owens等研究报道LIS可以对肺损伤的程度进行比较和半定量，也可对疾病的进展过程进行连续评估，评分系统和胸部扫描所显示的病变范围高度相符，也与肺泡渗出的严重程度高度相符，说明LIS系统在ALI/ARDS诊断方面有较好的价值[10]。本研究相关分析发现，PRA、AngⅡ与LIS具有较好的相关性，动物实验也证实内毒素肺损伤大鼠血浆AngⅡ水平与急性肺损伤程度呈正相关[11]。我们通过ROC曲线下面积比较，结果显示PRA和AngⅡ在预测ALI/ARDS的准确性方面与LIS相比无明显差异（P>0.05），提示PRA、AngⅡ在预测ALI/ARD上与LIS评分的诊断价值相当。进一步验证PRA、AngⅡ在ALI/ARDS中的诊断价值，PRA在预测ALI/ARDS方面有显著意义[曲线下面积（AUC）=0.705， v=0.001]，且PRA﹥1.21μg/(L·h)时，预测ALI/ARDS诊断的灵敏度为66.67%，特异度为73.08%；AngⅡ对预测ALI/ARD也有显著意义（AUC=0.672， P=0.007），AngⅡ﹥50.42 ng/L时，预测ALI/ARDS诊断的特异度较好，为88.46%，但灵敏度（44.44%）一般，提示PRA和AngⅡ在预测ALI/ARDS上均有重要意义，这为PRA、AngⅡ用于ALI/ARDS早期诊断提供了临床依据。

　　综上所述，ALI/ARDS患者激活了RAS，导致血浆PRA和AngⅡ水平明显升高， PRA和AngⅡ水平对病情严重程度和预后判断均有重要作用，而且二者在预测ALI/ARDS中的准确性均较好，其中AngⅡ在预测ALI/ARDS中特异度较高。我们知道RAS激活在休克患者中起到稳定血流动力学作用，那么ALI/ARDS患者RAS激活是否因为这些危重患者存在休克而激活了RAS系统，或者是RAS系统过度激活才导致患者出现ALI/ARDS，需要进一步研究和探讨。

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