慢性心力衰竭患者自我管理新进展(2)
3.1 早期干预，强化教育
早期护理干预，可明显提高患者对心衰防治知识的认识水平和对治疗的依从性[15]。患者入院后，护士应及时评估其文化程度和理解能力，并有针对性地及早进行心衰自我管理的强化教育。采取集中授课和个别指导相结合的方式，并发放适合患者的宣传资料，确保做到有效的沟通。
3.2 建立患者档案
为每位出院患者建立一本登记手册，记录患者的姓名、性别、年龄、地址、职业、文化程度、联系电话、病情现状、生理和心理状况、服用药物等，并由专人专门负责。详细规范地记录患者档案资料是护理干预的基础和前提。
3.3 自我管理量表的应用
自我管理量表的应用是有效的护理干预方法。合适的自我管理量表能客观地反映出CHF患者的自我管理程度。
3.4 电话随访
张瑞芬[16]的研究表明：为患者提供全面、个体化的指导，同时配合定期的家访或电话随访，可全面提高患者的自我照顾能力。当病情出现恶化征兆时，患者能及时识别并尽早就医，能最大程度的避免再次住院，从而减少了再入院率以及因心力衰竭再入院率。刘庚等[17]的研究也证实了这一点。
3.5 居家督导
居家督导可促进CHF患者及其家人共同参与管理慢性疾病，将持续的行为改变转化成患者主动并自愿接受的行为方式[18]。家庭成员参与干预能有效改善患者的自我管理技能，提高其依从性，减轻焦虑及绝望感。居家督导能够提高社区CHF患者的自我管理能力及依从性，促进疾病的康复和有效改善预后，值得临床进一步研究推广应用[19]。
3.6 医院社区联动自我管理教育模式
陈志红等[20]采取医院社区联动自我管理教育模式，针对患者定期进行系统规范的自我管理教育培训，并对社区医师进行培训，通过医院社区联动干预，随访等全过程，有效地提高了患者慢性心衰知识水平和自我管理技能水平，能够显著改善患者的症状和体征，并有利于提高其生活质量，优于常规的健康教育管理方法。
3.7 群组看病管理模式
王晓莉[21]的研究表明，群组看病管理模式在社区CHF患者的治疗中具有积极作用。由社区和医院联合成立康复站，对社区CHF患者进行综合干预管理。干预过程中组建病友QQ群，提供交流平台，实施同伴教育和结对康复治疗。结果表明综合干预管理模式能提高CHF患者的自我管理技能水平。
4 问题与展望
CHF患者的自我管理，对于提高患者生活质量，减少再入院率，减轻国家和个人医疗负担，有着极其重要的意义，而自我管理能力低下却是CHF患者再入院的主要原因。要让CHF患者主动进行自我管理是一项艰巨的任务，这需要CHF患者、家属和心血管专科医生、护士及社区医生的紧密配合。但是我国社区医疗起步较晚，和美国等西方国家相比，社区医疗上可执行的医疗活动较为有限。因此，如何系统、具体地制定和实施规范化自我管理项目将是我们思考和研究的方向。
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