富血小板血浆治疗下肢骨折术后难愈性伤口初步探讨(2)
2.3创面分泌物细菌培养结果
本组患者创面分泌物细菌培养阳性率由第一次清创前的78.6%降至第4次注射PRP后的31.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
慢性难愈性伤口又称慢性溃疡，是指在各种内在或外在因素作用下创面不能通过正常的创面愈合过程愈合，进入一种病理性炎症反应状态，导致创面经久不愈[4，5]。随着社会经济的发展，交通事故及工伤所致的四肢骨折不断增多，其中小腿及足踝部骨折是创伤骨科中最为常见的骨折，由于胫骨中下段及足踝部等皮下软组织较少及血供较差，且容易发生开放性骨折，极易造成骨折术后创口不愈合，形成难愈性伤口[6]。我们分析本组患者术后创面不愈合的原因有：①骨折后未待软组织肿胀消退后即行手术内固定治疗，术后皮肤缝合张力较大，愈合欠佳，形成溃疡；②开放性骨折清创不彻底或软组织过多剥离，破坏软组织血供致创面破溃不愈合；③对污染严重的开放性骨折盲目一期行内固定治疗造成创面不愈合；④切口下感染形成相通的窦道，脓性渗出物得不到充分的引流造成创面不愈合。对于此类患者，临床治疗上较为棘手，且时间较长，往往需要长期住院，长期换药，经过多次清除手术且效果欠佳。慢性难愈性伤口愈合缓慢或停止愈合的机制主要有伤口感染或有坏死组织存留；伤口周围血供差，局部生长因子活性低，数量减少或多种生长因子网络调控失衡；修复细胞支架改变及过度凋亡，细胞膜上受体结构变化，导致生长因子与受体间失耦联[7-9]。伤口换药及清创术可以清除局部的感染灶或坏死组织，但无法解决创面血供差、生长因子缺失及活性低、细胞过度凋亡及生长因子与受体失耦联等其他导致难愈性伤口愈合的因素，所以传统换药和清创术对于难愈性伤口往往效果欠佳。
富血小板血浆（PRP）又称为富生长因子血小板或血小板凝胶，是自体全血经过离心分离得到的血小板浓缩物，其含有高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞[10]。PRP中的血小板经激活后能释放大量高浓度的生长因子，如血小板源性生长因子（PDGF）、血管内皮因子（VEGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、表皮生长因子（EGF）和类胰岛素生长因子（IGF）等[11]，这些生长因子已被证实在单独应用或联合应用时能刺激细胞增殖分化，促进软组织的修复[12]。近年来很多学者的研究发现，PRP对慢性难愈性伤口的修复有一定的优势，克服了一般方法不能解决的难题：①PRP可以抑制伤口局部的感染，从本组病例分析得知，4次注射PRP后，伤口的细菌培养阳性率较前明显降低。②PRP内含多种高浓度生长因子，弥补了难愈性伤口内生长因子缺失及活性降低的缺点。③PRP中的EGF、PDGF及VEGF能够促进血管再生，重建血供。④PRP中的生长因子能加快修复细胞的增殖及分化，有利于与细胞膜上的受体建立耦联。⑤PRP含有大量纤维蛋白，可以为组织修复提供支架及收缩创面。
通过对本组42例难愈性伤口患者的治疗，我们发现PRP对治疗难愈性伤口的疗效确切，且制作简单，取材方便，只需从患者静脉采血即可，对患者的损伤小，不引起排斥反应与疾病传染；加速下肢慢性难愈合伤口的修复，减轻长期换药的痛苦，减少患者住院时间及经济负担，是治疗下肢骨折患者术后慢性难愈性伤口的有效方法，尤其适合在广大基层医院推广应用。
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