急性胆源性胰腺炎113例治疗体会(2)

　　对轻型非梗阻性急性胆源性胰腺炎一般认为首先采用非手术治疗。目的是通过包括禁食、胃肠减压、肠外营养、抗生素使用、解痉止痛和抑制胰腺外分泌等非手术治疗措施，控制胰腺炎症进一步恶化并促使其向轻症转化，防止疾病早期急诊手术对炎症期胰腺进一步损害和加重全身血流动力学的改变。从而降低治疗风险。待病人度过急性应激反应期，炎症控制、病情稳定后再处理胆道病变。一般经积极的非手术治疗，大部分轻型非梗阻性病人可痊愈。本组113例中，59例轻型非梗阻性急性胆源性胰腺炎入院时先采用非手术治疗。经非手术治疗后，症状缓解，后期手术治愈。

　　手术时机选择对急性胆源性胰腺炎病人至关重要。对急性梗阻性胆源性胰腺炎手术时机的选择，临床尚存争议。大多数学者认为：凡有胆道梗阻者，宜行急诊手术或早期手术[4]。。研究表明。ABP严重程度与梗阻因素持续时间呈正相关，及早解除胆道梗阻，终止高压胆汁进入胰腺。常规引流是治疗关键。[5]主张急诊或早期手术的理由是：胆胰管梗阻，胆汁返流及细菌感染是引起急性胆源性胰腺炎的主要原因，解除胆胰管梗阻是治疗的关键。早期手术尽早解除胆胰管梗阻，可防止或减轻胰腺进一步坏死和继发感染的发生，有利病情的控制和恢复，过分强调非手术治疗延误手术时机有时会给病人带来严重后果。但也有部分学者认为：起病初期，病人处于应激状态，血流动力学不稳定，此时手术可加重对机体打击，加重全身炎症反应，使病情恶化，手术风险增加，尤其对老年全身状况差的病人更应慎重，故而主张延期或后期手术。对此类型病人手术时机选择，我们同意早期或急诊手术的主张。本组轻型梗阻性19例、重型梗阻性7例，入院后予与早期或急诊手术。其中1例术后并发肺部感染，应激性溃疡，术后5天死于多器官功能衰竭；2例并发肺部感染经抗感染治愈；余治愈。

　　对重症胆源性胰腺炎不伴有胆道梗阻的病人手术时机的选择，目前看法较为一致：应根据胰腺坏死有否存在感染而定。本组重症非梗阻性胆源性16例，先行非手术治疗。治疗过程中，B超、CT动态观察胰腺和胰周组织有否坏死感染或脓肿形成。其中10例经治病情缓解，延期手术治愈；6例观察期间出现继发感染或脓肿形成，转手术治疗。转手术治疗6例中1例术后出现腹腔感染霉菌感染和胰瘘，经腹腔引流和抗霉菌治愈；余治愈。

　　急性胰腺炎行ERCP过去曾被认为是一种禁忌[5]，理由是内镜检查损伤和造影刺激会增加胰管的压力，使胰腺炎加重。但现在上述观点已有改变，目前，认为ERCP不仅能观察胆道情况，协助明确诊断；同时通过Odiis括约肌切开取石，解除胆道梗阻，降低胆管压力，加之经鼻胆管引流，起到手术治疗相似效果。由于内镜治疗以微创达到外科胆道引流的目的，且创伤小，安全有效，使病人免受开腹之苦，故内镜治疗已日渐成为急性胆源性胰腺炎重要治疗方法。尤对于高龄、病情危重、合并心肝脑肺肾等重要脏器功能障碍不能行开腹手术或梗阻的患者，及时行经纤维十二指肠镜行Oddi氏括约肌切开，取石及行鼻胆管引流术（ERCP+EST+ENBD），是此类患者较佳的治疗方法。本组轻型梗阻性8例，重型梗阻性4例入院后行急诊ERCP+EST+ENBD,治疗后病人症状、体征缓解，据情后期处理胆道疾病，均治愈。

　　总之，急性胆源性胰腺炎治疗应遵循个体化原则，合理选用非手术、手术或内镜等治疗方法，分型分期适时而治，才能取得良好和预期的治疗效果。

　　参考文献

　　［1］张建新，金洲祥，王向昱，等．APACHE-O评分系统对急性胰腺炎预测价值分析［J］外科理论与实践，2007；12(6)：593

　　［2］中华医学会外科分会胰腺学组．急性重症胰腺炎临床诊断分级标准．中华外科杂志.1997；35(12)：773

　　[3]黄家驷外科学，第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1837

　　［4］张启瑜．钱礼腹部外科学．北京：人民卫生出版社，2006：702．

　　［5］颜綦先．陈东风，史洪涛，等．内镜治疗急性胰腺炎的临床分析四。

　　重庆医学．2009．4(38)：41l-414．

　　［6］袁文照，急性胆源性胰腺炎的急诊内镜治疗［J］.中国医学创新,2010,7(2):41