急性胆源性胰腺炎113例治疗体会

【摘要】目的探讨急性胆源性胰腺炎的治疗。方法回顾分析113例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果本组急性胆源性胰腺炎113例。其中轻型非梗阻性59例，先行非手术治疗，病情缓解后2周行胆道手术治愈；重型梗阻性7例，轻型梗阻性19例早期或急诊手术。术后1例并发肺部感染、应激性溃疡死于多器官功能衰竭，2例并发肺部感染经抗感染治愈，余23例治愈；重型非梗阻性16例先行非手术治疗，10例经治病情缓解后3-4周行胆道手术，6例出现胰腺、胰周继发感染中转手术，术后1例出现腹腔感染霉菌感染和胰瘘，经腹腔引流抗霉菌治疗治愈，余5例治愈；轻型梗阻性8例，重型梗阻性4例，入院后先行ERCP+EST+ENBD，病情缓解后4周胆道手术治愈。结论急性胆源性胰腺炎治疗应遵循个体化原则，合理选用非手术、手术、内窥镜等治疗方法，分型分期适时而治，才能取得良好和预期的疗效。

　　【关键词】急性胆源性胰腺炎；治疗

　　急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎最常见的一种类型，其原因主要是胆胰管共同开口梗阻引起胰液返流，胰液中的酶原活化，引起胰腺炎症和全身损害。引起梗阻的原因大多为胆管结石，少数为壶腹部肿瘤。目前，轻型的急性胆源性胰腺炎预后较好，死亡率较低；但重症胆源性胰腺炎死亡率仍高达20-25%[1]，治疗十分棘手，有关手术时机和手术方式等问题，仍然未能共识，是当今普外临床难题之一。我科自2005年10月2010年10月共收治急性胆炎性胰腺炎病人113例，现回顾性分析总结如下：

　　1一般资料

　　1.1本组病人113例，男性52例，女性61例。年龄15-75岁，平均48岁。主要根据临床症状和体征、实验室检查、影像学检查作出诊断，诊断要点为：⑴急性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、腹胀；局部或全腹压痛、肌紧、反跳痛；部分病人出现黄疸及心、肺、脑、肾等重要脏器损害。⑵肝功能检查转氨酶升高，胆红素尤直接胆红素升高，血、尿淀粉酶升高，白细胞计数升高。⑶腹部B超、CT提示肝内、外胆管结石，胰腺体积增大、胰周渗出、灶性坏死、胆总管扩张。依据中华医学会外科学会胰腺外科学组关于急性胰腺诊断标准和分级标准[2]，113例病人入院24小时内行APACHE-Ⅱ评分，轻症86例(其中非梗阻性59例梗阻27性例)，重症27例（其中非梗阻性16例梗阻性11例）。腹部B超、CT提示胆囊结石51例，胆总管结石37例，胆囊结石+胆总管结石22例，肝内胆管结石3例胆总管扩张54例。

　　1.2治疗方法

　　分非手术治疗、手术治疗和内镜治疗。非手术治疗措施包括：⑴禁食、胃肠减压、给氧、解痉止痛；⑵补液、纠正酸碱失衡、防止电解质紊乱和休克；⑶抑制胰腺分泌及应用胰酶抑制剂如生长抑素；⑷改善微循环及抗生素预防感染；⑸血液滤过，清除血中有害的炎性因子；⑹营养支持，如肠外营养；⑺治疗过程严密观察、加强监护，必要时送入ICU监护，注意预防和及时纠正心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍发生。手术治疗分早期（一周内）手术和延期（两周后）手术。手术方式常规切除胆囊，胆总管有结石者切开胆总管取尽结石，解除梗阻，减压胆道，通畅引流；有胰腺坏死者，行腹腔和腹膜后坏死组织清除，减压引流。据病情行三造口（胃、空肠、胆管）。内镜治疗经纤维十二指肠镜行Oddi氏括约肌切开，取石及行鼻胆管引流术（ERCP+EST+ENBD）。

　　2结果

　　本组113例中轻型急性胆源性胰腺炎86例，其中非梗阻性59例行非手术治疗。通过非手术治疗,病情得以控制，无并发症发生，两周后行胆道延期手术治愈；梗阻性27例，其中19例入院后早期手术，8例先采用ERCP+EST+ENBD，病情控制3-4周后行胆道手术，均治愈。重症胆源性胰腺炎27例，其中非梗阻性16例先行非手术治疗。10例病情缓解，3-4周后延期胆道手术，6例观察期间出现继发感染或脓肿转行手术，均治愈；梗阻性11例，行急诊手术7例，先行ERCP+EST+ENBD4例。急诊手术7例中1例术后并发肺部感染，应激性溃疡于术后4天死于多器官功能障碍综合征，余6例治愈。行ERCP+EST+ENBD4例4周后胆道手术治愈。

　　3讨论

　　急性胆源性胰腺炎实际是类型不同的胆道疾病基础上继发胰腺的急性炎症，是临床一种紧急情况，病情凶险往往复杂多变。其表现在严重程度上胆胰俩者并非完全一致：有的病人病情是以胆道疾病为主，有的却以胰腺炎为主[3]；有的伴有胆道梗阻，有的没有梗阻。因此，在处理上应有区别。治疗方案的制订，首先应区分患者胆道有否梗阻病变和感染；临床表现是以胆道病变为主还是以胰腺病变为主；在胰腺坏死中，还要区分坏死是否已感染，同时结合病期和全身状况来制订。