前直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜技术对直肠癌根治术的临床应用研究

　　【摘要】 目的：通过对比直肠癌患者术前运用直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜方式或开腹方式实施直肠癌根治术的术后肿瘤复发转移情况，分析直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜下直肠癌根治术的临床意义。方法：选择笔者所在科同期治疗的直肠癌患者80例，随机分为四组，A组常规开腹组，B组常规开腹联合术前直肠上动脉栓塞组，C组常规腹腔镜组，D组常规腹腔镜联合术前直肠上动脉栓塞组。分别对比各组患者的CEA含量变化及肝脏影像改变。结果：A与B组之间、C与D之间术中、术后CEA含量比较差异有统计学意义（P<0.05）。A与B组之间、C与D之间术后12个月B超肝转移率比较差异有统计学（P<0.05）。结论：术前直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜下直肠癌根治术可以实现患者微创治疗的同时降低其术后近期CEA的浓度及增长速度，从而对降低肿瘤的血运转移存在意义。

　　【关键词】 直肠上动脉栓塞术； 腹腔镜； 直肠癌根治术

　　中图分类号 R735.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）17-0001-03

　　【Abstract】 Objective：To compare postoperative tumor recurrence and metastasis of colorectal cancer patients with preoperative rectal artery embolization combined with conventional laparoscopic or conventional laparotomy colorectal cancer resection，to analyze the clinical significance of rectal artery embolization combined with laparoscopic colorectal cancer resection.Method：80 cases with colorectal cancer in author’s department over the same period were randomly divided into four groups，group A（conventional laparotomy group），group B （conventional laparotomy combined with preoperative rectal artery embolization group），group C（conventional laparoscopic group） and group D（conventional laparoscopic combined with preoperative rectal artery embolization group）.The CEA levels changes and liver imaging changes of four groups were compared.Result：The content of CEA during and after the operation between group A and group B，and between group C and group D，were statistically significant（P<0.05）.B-ultrasound detection rate of liver after 12 months of operation between group A and group B，and between group C and group D，were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Preoperative rectal artery embolization combined laparoscopic colorectal cancer resection can reduce the recent CEA concentration and the growth rate while achieved minimally invasive treatment，thereby reduces the blood supply to the tumor metastasis.

　　【Key words】 Rectal artery embolization； Laparoscopic； Colorectal cancer resection

　　First-author’s address：Second Clinical Medical College of Ji’nan University（Shenzhen People’s Hospital），Shenzhen 518020，China

　　直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，我国的结直肠癌发病率已经占所有恶性肿瘤第三位，其发病率并有上升的趋势[1]。直肠癌血源性转移最易累计肝脏，直肠癌患者就诊时有10%～15%已经发生肝转移[2]，术后有15%～25%的患者发生肝转移，其中仅有10%～20%肝转移病灶可获得根治性切除[3-4]。结合直肠癌国内外的治疗现状，选择2011年5月-2012年12月笔者所在科治疗的80例中上段直肠癌患者，联合运用腹腔镜技术和术前直肠上动脉栓塞术，取得相关资料，现总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2011年5月-2012年12月笔者所在科收治有明确病理诊断的中上段直肠癌患者，肿瘤上下边缘距离肛门距离分别在15 cm及5 cm之间，根据我国结直肠癌诊疗规范（2010年版）分期规定中Ⅱ～Ⅲ期患者，最终入组病例80例，依据患者意向治疗的原则随机分为如下各组，A组常规开腹组，B组常规开腹联合术前直肠上动脉栓塞组，C组常规腹腔镜组，D组常规腹腔镜联合术前直肠上动脉栓塞组。A组（20例）男12例，女8例，平均年龄（46.00±10.47）岁；B组（20例）男11例，女9例，发表文章平均年龄（42.00±8.23）岁，C组（20例）男10例，女10例，平均年龄（43.00±11.36）岁，D组（20例）男11例，女性9例，平均年龄（45.00±8.41）岁。各组患者的年龄、性别、临床分期、组织学类型、肿瘤大小、肿瘤距离肛门的距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 术前直肠上动脉栓塞术

　　于术前1 d采用Seldinger改良法行股动脉穿刺，选用6.0 F或5.0 F Cobra导管，经股动脉穿刺，对栓塞组患者均选择肠系膜下动脉进行动脉造影（图1），若操作中发现肿瘤供血不是由直肠上动脉供给者或肠系膜下动脉畸形者，则不予行术前栓塞，并将此病例排除出研究范围；若确定肿瘤供血是由直肠上动脉供给者，超选择插入直肠上动脉支，应用1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵微粒行动脉栓塞。参照美国介入放射协会（society of interventional radiology，SIR）指南规定，技术成功是指栓塞结束，血管造影不再有对比剂外溢征象，观察栓塞术后肿瘤优势动脉的供血情况得以完全或90%以上阻断。术后制动穿刺侧下肢，于穿刺点加压止血后返回病房并等待手术。

　　1.3 手术方法

　　A、B组为开腹直肠癌根治术，其中B组术前1 d行直肠上动脉栓塞术，术中于全麻下行规范的Dixon术，术中取血直接采用穿刺肠系膜下静脉；C、D组为腹腔镜下直肠癌根治术，其中D组术前1 d行直肠上动脉栓塞术，术中均在全麻下行规范的Dixon术。各组手术均符合TME术要求，即全直肠系膜切除。其中腹腔镜术中取血选取通过腔镜穿刺孔置入头皮针穿刺肠系膜下静脉抽取（图2）。术后按肿瘤分期行规范的术后辅助放化疗。术后随诊1年，监测CEA含量变化及肝脏B超、胸片等临床检查。

　　1.4 CEA检验

　　血浆：选择柠檬酸钠作为抗凝剂，先混合10～20 min，然后离心20 min（2000～3000 r/min），收集上清液（若保存后发现有沉淀，应再次离心，直至无沉淀）。操作过程：（1）血清50 ?l予样品孔，每孔加入酶结合物1滴；（2）予以充分混匀后封板，置37 ℃孵育60 min；（3）洗板机洗板：选择洗涤5次程序，洗板完成后拍干；（4）加显色剂A滴、B滴各1滴入每孔，然后充分混匀、封板，于室温下避光反应10 min；（5）每孔加入2滴终止液终止反应；（6）用酶标仪读取结果（数值取波长450 nm）：先用空白孔校零，然后读取各孔DO值。1.5 统计学处理

　　所得数据均应用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　A组与B组之间、C组与D组之间术中、术后CEA含量比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后12个月，A组、C组B超肝转移率要高于B组、D组，A组与B组比较，C组与D组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组与C组比较，B组与D组比较，差异均无统计学差异（P<0.05）。

　　3 讨论

　　直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，直肠癌根治术仍是目前主要治疗手段，随着近年腹腔镜技术的发展成熟，规范的腹腔镜下TME术已经成为直肠癌根治术的首选[5]。但直肠癌术后肝转移发生率仍较高，约占到一半左右，其中绝大部分的肝转移无法根治性切除。肝转移途径主要来自于肿瘤细胞通过门脉系统回流至肝脏所致[4]。