论“热在皮肤，寒在骨髓”、“寒在皮肤，热在骨髓”(2)

　　"热在皮肤，寒在骨髓"、"寒在皮肤，热在骨髓"为真寒假热、真热假寒之说，渐成主流思想。时至今日，现代伤寒大家陈亦人、刘渡舟两位老先生，也做此理解，而传于后辈。郝万山老师讲课时曾举过一个生动的案例：一位24岁，再生障碍性贫血晚期的小伙子，全血减少，血色素只有几克，白细胞只有几百个，出血现象特别明显。面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧，即使大热天也比别人穿得多很多。因为他白细胞很低，合并感染后就一直高烧不退。西药用抗生素，中药用辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，高烧就是不退。后来请宋孝志老先生来会诊。宋老摸脉之后，问他想不想喝水，他说想。再问他想喝热水还是凉水，他犹豫了半天答不上来。凉水、热水各端来半杯，小伙子一碰见凉水，手就缩回去了，于是拿了热水，慢慢喝了一口，半天才咽下去。宋老于是开出处方：炮附子10克，干姜10克，红参10克，炙甘草6克。此为四逆加人参汤。刚开始科室的医生都心里没底，心想病人出血倾向明显，而且在发高烧，哪敢用热药。但病人服药后体温渐渐降下来，也没出血，一个星期后完全不烧了。郝万山老师前去请教。宋老说，这病人盖了那么厚的被子却在发高烧，不就是《伤寒论》中所指"身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也"。他心里觉得烦热，所以去够那个凉水杯，但他碰到凉水杯会觉得冷，马上就缩回来了，这就是真寒。他有虚热，所以他说不清想喝热水还是凉水。他连凉水都不敢碰，若再用银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母岂不是害人。这就是阴盛阳浮。虚阳浮于外可以有持续的发热。

　　由此来看，此条文所述，似乎确实是辨析真寒假热、真热假寒之证。但若是如此，为何条文偏偏放在太阳病的大纲段落呢？因此，有医家提出了不同的观点：

　　近代名家黄竹斋著《伤寒论集注》引赵嗣真的一段注解，赵氏认为："皮肤即骨髓之上外部，浮浅之分，骨髓即期皮肤之下外部，深沉之分。与经络属表、藏府属里之例不同。""虚弱素寒之人，感邪发热，热邪浮浅不胜沉寒，故外怯而欲近衣。此所以为热在皮肤，寒在骨髓，药宜辛温。至于壮盛素热之人，或酒客辈，感邪之初，寒未变热，阴邪闭于伏热，阴凝于外，热郁于内，故内烦而不欲近衣。此所以寒在皮肤，热在骨髓，药宜辛凉。"直言体质不同，发病迥异，治法亦有不同。

　　清初医家陈尧道在其所著《伤寒辨证》中解释说："病人身大热反欲得衣，以其人阳气素虚，寒邪外郁于表，热在皮肤为标，寒在骨髓为本，脉须沉而迟，手或微厥，下利清谷，宜小建中加黄芪；病人身大寒反不欲近衣，以其人蓄热素盛，寒郁热邪于内，寒在皮肤为标，热在骨髓为本，脉必滑而口燥咽干，宜桂枝汤加黄芩，或白虎加人参汤。"陈氏所言与赵氏大抵相同，又似有少阴、阳明的病症合而并见之意。

　　清末民初医家曹颖甫所著《曹氏伤寒发微》则说："伤寒之病，外虽壮热，往往拥被而卧，虽在盛暑，衣必装锦，并欲向火。兼有目珠火热，鼻中燥，纯口疮发者，要以背如冷水浇灌，为病之真相，甚者如卧水井中。但胸腹之间，绝无疾苦，此即病未入里之验，所谓标热本寒也。此时方用麻黄汤原方，当可一汗而愈。惟麻黄剂量，万不可轻，轻则无济。设汗后胃中略干燥者，可用调胃承气汤以和之，得下便无余事矣。若温热之为病，外虽微寒，往往常风而坐，虽在冬令，由欲去衣，甚至饮水盥凉，尤言畏热。此证，有实热为湿痰所遏，不得外出，而手足厥者；有津液素亏而尺中脉微者，要以渴欲冷饮为病之真相。实热内伏者，宜大承气汤，即厥阴篇厥者当下之例（下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤）。阴亏阳陷者，宜人参加白虎汤，加凉营解渴之品，如麦冬、生地、玉竹、瓜蒌根之类，皆可应效。"书中还注解道："骨髓但作在里解。若以为肾生骨，而误认为热在少阴，则误矣。"

　　赵嗣真、陈尧道、曹颖甫三位前辈的理解虽稍有不同，但均是强调原条文既然在太阳病篇，所讲即为太阳病，只是因病有痼疾，病后表现不一，并非其他经之病。经此番解释，再去细细品味郝万山老师的病历，似乎这种理论也能解释得当。

　　最后不得不提的是柯琴，他所著《伤寒论注》解释词条文说："此属内因，不是外感，亦不关于七情。病在形躯，不涉脏腑，亦不犯于经络。故无六经脉证之可凭，非天时寒热所可拘也。是病只在骨髓，不在皮肤。皮肤寒热是指天时，不是指病。两身字言身当其时也。""此条又可分作四证者∶寒热往来不休如疟者，为一证；或阳气内微，但恶寒不发热，病在盛暑而欲着复衣者，为一证；或阴气内弱，但发热不恶寒，病在隆冬而欲裸身者，为一证；或其人绵连冬夏，在盛暑反恶寒，隆冬反恶热为一证。此各从元气之浓薄，而寒热为之浅深耳。"柯氏见解可谓独树一帜。

　　究竟原文所指真正含义是什么呢？先师仲景已逝，我们已无从得知。只能根据各自所学、所悟，以个人的观点去解读它。这些观点难免会有差别，甚至有所冲突。但中医学的发展，需要思想的碰撞，需要学术的争鸣。仲景先师已然为我们建立了中医学的框架，我们所要做的就是博览群言，进而提出自己的观点，为这个框架添砖加瓦，最后铸就中医学富丽堂皇的殿堂。

　　参考文献

　　[1]宋·成无己·注解伤寒论[M].北京.人民卫生出版社，1963：56

　　[2]清·程郊倩·伤寒论后条辨[M].北京.中国中医药出版社，2009:179

　　[3]清·张志聪·张志聪医学全书[M].北京.中国中医药出版社，1999:791

　　[4]清·陈修园·伤寒论浅注[M].福州.福建科学技术出版社，1987:27