论“热在皮肤，寒在骨髓”、“寒在皮肤，热在骨髓”

　　【摘要】仲景之《伤寒杂病论》成书于东汉末年，于原因种种，我们已无法探究其原貌。后经历朝历代医家的努力，方得书之残本存于世。虽不能尽详原书之本意，亦能教诲后人于万世。因《伤寒杂病论》成书年代久远，且行文简，而意深远，后世注解不下千家，理解难免有异。各家间虽难免相驳，却丰富了伤寒学术，发展了中医学理论。中医学的发展，需要学术争鸣。

　　【关键词】伤寒杂病论、阴阳、寒热、皮肤、骨髓、太阳、少阴

　　《伤寒论杂病论·辨太阳病脉证并治上篇》曰："病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。"此节所言甚是简单，指明患者出现身热恶寒、身寒恶热两种特殊情况的本质。从篇首到此节，皆是太阳病的提纲，其上节则指出太阳病辨阴阳的概要（病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也）。此节往下则详细列出太阳病各证的具体治法，此节可谓承上启下的一节。其深层含义也值得我们去细细品味。

　　《伤寒杂病论》成书于1800多年前的东汉末年，天灾人祸不断。仲景终老后，此旷世著作也随之散落。幸得西晋太医，王叔和细心收集整理，《伤寒杂病论》的残本才得以重现人间。但由于仲景时期条件所限，无法将其所想尽书其着中，使得《伤寒杂病论》言虽简，而意味深远。仲景在《伤寒论杂病论·序》中曰："夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通；元冥幽微，变化难极。自非才高识妙,岂能探其理致哉？"历史上天资聪颖、才识丰富的医家甚多。他们钻岐黄、研仲景，多成一代名家。为了便于更多人能了解《伤寒杂病论》的深层含义，历代皆有注解《伤寒杂病论》的医家。据考证，不下千家。这些著作或者从理论的角度，或者从临床的角度，或者从其它多学科的角度，对《伤寒论》进行了多方位的，多角度的，多层次的研究。学说层出不穷，各家之间难免会有不同的见解。

　　成无己作为第一位为《伤寒杂》做注的医家，在其《注解伤寒论》中说："皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲得衣者，表热里寒也；身热不欲衣者，表寒里热也。"成氏所谓"表热里寒"是否与《辨少阴病脉证并治》篇"少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，身反不恶寒，脉微欲绝……"的通脉四逆汤证里"里寒外热"同意？这个我们不得而知。

　　清程郊倩著《伤寒论后条辨》有一段注解，似乎解释了成无己的观点，程氏说："沉阴内锢尔阳外浮，此曰表热里寒"；"阳邪内菀而阴外凝，此曰表寒里热"；"寒热之在皮肤者，属标属假；寒热之在骨髓者，属本属真"。程氏在此则下了定论，仲景此条所述就是辨"真寒假热证"和"真热假寒证"。

　　纵观历代医家，持此观点者众多。如清·张志聪在其《伤寒伦浅注》中说："太阳之气主皮，少阴之气主骨，不曰表里，而曰皮肤骨髓者，论水火阴阳之气也。火化之热在骨髓，标反大寒，而不欲近衣者，阳内而阴外也；水化之寒在骨髓，标反大热，而反欲近衣者，阴内而阳外也。骨髓之寒热，里之阴阳也；皮肤之寒热，表之阴阳也。"

　　他的另一本着作《伤寒伦集注》说："此言太阳之根于少阴。皮肤者，太阳表气所主也；骨髓者，少阴里气之所主也"；"太阳标阳外呈而少阴之阴寒方盛于内，故反欲近衣也"；"太阳本寒外呈而少阴之火方盛于里，固反不欲近衣也。"

　　此处"太阳表阳外呈而少阴之阴寒方盛于内"、"太阳本寒外呈而少阴之火方盛于里"又该如何理解呢。陈修园的《伤寒伦浅注》在注解条文时说："须知太阳标热而本寒，少阴标寒而本热。太阳之标，即少阴之本；少阴之本即太阳之标。病人身大热，为太阳之标热在外，而反欲得近衣者，为少阴之标寒在内，是热在太阳所主之皮肤，寒在少阴所主之骨髓也；身大寒，为太阳之本寒在外，而反不欲近衣者，为少阴之本热在内，是寒在太阳所主之皮肤，热在少阴所主之骨髓也。"