急诊、择期行全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效观察(2)

　　1.2 纳入标准和排除标准
　　纳入标准：①所有患者均经髋关节正侧位X线检查确诊；②所有患者均为闭合性损伤；③两组患者均了解本次研究内容，且签署了知情同意书；④此次研究经我院伦理委员会批准。排除标准：①合并有风湿性疾病或代谢性疾病患者；②合并有恶性肿瘤患者；③精神意识障碍患者。
　　1.3 方法
　　1.3.1 对照组 （1）术前准备 行择期手术者多因合并有糖尿病、高血压及其他心脑血管疾病，术前应给予恰当药物治疗控制基础疾病，血压要求控制在160 mmHg/90 mmHg以下，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，对于合并有严重心肌梗死或心功能衰竭的患者，应为手术禁忌证。（2）手术方法：①患者取健侧卧位，持续硬膜外麻醉后，在患者骶骨和耻骨联合处安放固定托，手术选择后外侧入路。以大粗隆为中心作长约10 cm弧形切口，长度以能显露股骨近端髓腔和臀大肌表面筋膜为宜。②依次钝性分离阔筋膜、筋膜前后缘及附着于筋膜内的臀中肌肌纤维，再钝性剥离股骨粗隆处的滑囊、臀小肌与上关节囊间隙。清除骨赘，松解关节囊，使股骨头脱位，再用定位杆明确需要截骨的高度和角度，以术前准备好的模板对假体柄和关节进行试样，若截骨未能完全结合，则需另作纵向外侧截骨。③显露髋臼后，去除股骨头圆韧带和马蹄凹残留的软组织，若增生骨赘覆盖髋臼切迹，应用骨刀除去，再用髋臼锉磨削髋臼，以能有适宜的假体包容为度。④按从小到大的顺序用柱形髓腔钻进行扩髓，以使扩出的髓腔较假体大1～2 mm为宜，修正髓腔锉的方向，检查髓腔锉和关节的稳定性，清除骨髓腔内碎屑，植入适宜的股骨假体柄，设置引流管，逐层缝合。
　　1.3.2 观察组 术前行心电图、血常规等常规检查，仔细询问病史，排除合并有心肺肝肾等重要脏器严重急慢性疾病等手术禁忌证后，即行安排手术，手术方法同对照组。
　　1.4 观察指标
　　①观察两组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症。②观察两组术后髋关节活动功能 根据Harris髋关节功能评分标准[3]评估髋关节活动功能，评价内容包括髋关节疼痛状况、功能恢复、畸形及活动度四个方面，满分100分，评分越高，髋关节功能恢复越好。其中髋关节功能，优：90分≤评分≤100分；良：80分≤评分<90分；可：70分≤评分<80分；差：评分<70分。
　　1.5 统计学方法
　　选择SPSS19.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以（%）表示，计量资料以（x±s） 表示，组间对比行χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术一般情况比较
　　观察组手术时间、术中出血量及术后引流量显著低于对照组（P<0.05），观察组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组术后髋关节活动功能比较
　　术后1个月观察组优良率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后6个月两组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　急诊手术是指在伤后24 h内即行外科手术，择期手术是指在有效控制基础疾病基础之上再行相关外科手术。目前学界对手术时机的选择意见尚不统一，部分学者认为术前应充分考虑患者基础疾病[4-5]，股骨颈骨折患者多为老年人，多合并有高血压、心脏病及糖尿病等慢性疾病，在内科合并症稳定后再行手术治疗可有效降低术后并发症发生率。有资料显示，合并有内科疾病的股骨颈患者在急诊期手术可显著增加手术风险[6]。然而，有学者认为[7，8]，尽早手术可显著降低术中出血量及手术时间，同时降低术后并发症发生率。
　　本研究中两组术后并发症无显著差异，可能与不同医师手术操作的熟练程度、患者对手术的耐受性及术中依从性有关。与郭涛[9]等研究结果一致。但也有研究发现[10]早期急诊手术不仅能显著降低股骨颈骨折术后并发症发生率，还有助于改善术后1年死亡率，结果差异可能与样本量差异及随访时间有关。
　　本研究中，观察组术后1个月髋关节活动功能优良率显著高于对照组（P<0.05），提示急诊手术可显著缓解患者疼痛，尽早恢复髋关节解剖位置，迅速改善髋关节周围血运状况。目前研究证实股骨颈血运主要由股骨内侧滋养动脉和圆韧带动脉提供，而中老年患者圆韧带动脉已经退化甚至闭锁[11]，因此中老年患者股骨颈内侧滋养动脉对维持股骨头正常血运具有重要意义。股骨颈骨折发生后，股骨颈内侧滋养动脉受损甚至断裂，早期急诊手术有利于迅速修复血管，恢复血运，降低股骨头缺血性坏死发生率，保护髋关节活动功能。此外，早期急诊手术后进行功能锻炼，有利于恢复肌力，并为髋关节活动功能提供稳定条件。
　　本研究还显示，急诊手术术中出血量、手术时间及术后引流量均显著低于择期手术患者，与吴雄飞[12]等报道一致。可能与早期急诊手术使患者尽早获得良好复位效果，骨折断端相互嵌插，关节囊内压减小有关。田敏等[13]认为早期急诊手术有利于尽早纠正髋关节周围血管的扭曲痉挛状态，恢复重建血管的连续性，减少出血量，保护神经肌肉功能。梁嘉铭[14]则指出早期急诊手术能避免血肿机化诱发的纤维肉芽组织增生，降低出血量，减少手术时间。另外，本研究中两组术后6个月髋关节活动功能优良率比较，差异无统计学意义，与以往文献报道相符[15]，提示股骨颈骨折患者行全髋关节置换术远期手术效果与手术时间关系不大。可能是此时两组患者髋关节周围血运重建均已完成，功能锻炼使患者髋关节活动均逐渐恢复。因此，我们认为在手术时机的选择上应以能改善患者疼痛症状、迅速恢复患者髋关节功能为原则。
　　综上，股骨颈骨折患者在急诊期行全髋关节置换术的手术时间、术中出血量及术后引流量显著低于择期手术，且术后1个月内髋关节活动功能恢复情况也显著优于择期手术，但手术时机的选择对最终髋关节活动功能恢复情况的影响差异不大。