免疫性不孕中医病机及辨治浅探?

　　【论文摘要】目前，“不孕症”备受关注，免疫因素是引起不孕的一个重要原因。祖国医学虽无“免疫性不孕”的相关记载，但经过历代中医人的孜孜不倦的探索与研究，从病因、病机、治疗等方面均有很大进展，导师朱鸿秋副教授认为本病以脾肾不足、湿热瘀结为基本病机，治疗以补肾健脾、活血清热利湿为法则，结合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，减少免疫排斥，提高妊娠率，取得较好的疗效。
　　【论文关键词】免疫性不孕症；中医病机；中医药治疗；临床验案
　　 免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能均正常，自身及配偶无其他致病因素，检查见血清抗精子抗（AsAb）阳性、血清抗卵巢（AoAb）抗体阳性或抗子宫内膜抗体（EmAb）阳性等。引发患者不孕不育的众多因素中，免疫因素约占各种原因不孕症的20～40%[1]。现将从中医角度对免疫性不孕病因病机及治疗方法进行探讨。
　　1脾肾不足、湿热瘀结乃基本病机
　　1.1肾与免疫性不孕《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，[HJ28mm]月事以时下，故有子。”《傅青主女科》言“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精。”不孕的发生与肾的功能密切相关。肾为先天之本，主藏精，精化髓，髓充骨，人体的免疫细胞均起源于骨髓，骨髓是免疫系统的中枢免疫器官，在免疫应答及免疫调节过程中起着重要作用，所以肾与免疫密切相关，故免疫性不孕症主要责之于肾。现代中药药理学研究表明，补肾类中药具有调节免疫平衡的作用，既可提高已被减弱的免疫稳定功能，又可消除有害的自身或同种免疫反应；同时具有内分泌激素样作用，能够使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善，具有调经、促排卵、助孕及促进早期胚胎发育的作用[2]。
　　1.2脾与免疫性不孕《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”。 脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，滋养脏腑经脉及先天之精。《黄帝内经》又言“卫者水谷之悍气”，卫气源于脾胃，运行脉外，与人体免疫密切相关，故有“脾为之卫”之说。脾虚所致中枢免疫器官骨髓、胸腺及外周免疫器官淋巴结、脾脏及其他淋巴组织的重量减轻、实质萎缩、骨髓细胞增殖、分化和造血功能减弱等免疫力降低的临床表现与中医脾虚证候基本吻合[3]。王运平[4]等以脾虚小鼠腹腔巨噬细胞吞噬率和吞噬指数为观察指标，发现补中益气汤能活化巨噬细胞显著提高其吞噬能力提高免疫功能，从而改善脾虚症状表现。
　　1.3肝与免疫性不孕《景岳全书妇人规》云：产育由于气血，血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。肝脏体阴而用阳，藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝主情志，肝疏泄有度则气机条畅，气血调和，则心情舒畅，情志活动正常；肝失疏泄，气机不畅则心情抑郁或急躁易怒。Sloan[5]等研究表明，心理应激，如焦虑不安和情志抑郁可使T细胞功能受到抑制，降低免疫力。《明堂五脏论》：“肝者，干也”，“干”即相卫之意；《素问》云“肝者，将军之官”，旨在强调肝具御外之功。王氏[6]根据中医“怒伤肝”的理论，研究表明中医肝脏与神经-内分泌-免疫网络调节存在着必然的联系；调肝方药如逍遥散能改善患者神经、内分泌、免疫等许多相关指标的变化[7]，提高人体免疫力。
　　1.4湿热瘀结《傅青主女科》中所述：“肥胖不孕是湿盛之故，湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。且肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。况又加水湿之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉？”素体脾虚，水湿不化，湿性趋下，下注胞宫，郁久化热，或素体虚弱，摄生不慎，如经行、产后卫生不洁等，湿热之邪趁虚而入，阻于冲任胞宫，湿性重浊粘腻，能影响精子的活动力，使精子产生凝集；热邪耗伤阴液，使精稠易凝；因此，湿热之邪阻滞，导致不能摄精成孕而致不孕。
　　《傅青主女科》中“癥瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于癥瘕之内，往往精施而不能受”。女子以血为本，气血以周流调畅为顺，气血相互资生，相辅以行，气足血旺，冲任调和才能有子；若气血不畅，血瘀胞宫，冲任不能相资，则难于摄精成孕。瘀，可致精子畸形、凝集、活动力低下，也可使精液液化时间延长而导致胞宫不能摄精成孕。
　　许丽绵[8]等研究表明，湿热瘀结法可以提高患者已经被减弱的免疫功能获得稳定，从而又抑制了亢进的异常的免疫反应，通过调节T淋巴细胞群中亚群的（CD4+/CD8+）的偏移来调整机体的免疫功能，从而保持Ts和Th的平衡，清除AsAb和避免AsAb的进一步产生，促进妊娠的发生。
　　2补肾健脾、活血清热利湿乃治疗大法
　　导师认为免疫性不孕以脾肾不足、湿热瘀结为基本病机。本病以虚为主，多系脾肾两脏，夹血瘀、湿热等病理产物。脾肾两虚，先天不足，后天失养，精血乏源，精卵生成障碍；脏腑功能失调或摄生不慎，湿热、瘀血等病理产物内生，阻滞胞宫胞脉，氤氲之时，男女媾精，致精卵不能顺利结合，而致不孕。故治疗上善辩证施治，以补肾健脾、活血清热利湿为大法。补肾健脾为主，兼以清热利湿化瘀，结合女性善“郁”的生理特性，佐以疏肝，扶正祛邪，提高免疫力，减少免疫排斥，从而提高妊娠率，改善妊娠结局。
　　3典型案例