电针结合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的效果

　　[摘要] 目的 评价电针结合膀胱功能训练对脊髓损伤后神经源性膀胱的临床疗效。 方法 将2009年6月～2014年12月河北以岭医院收治的164例脊髓损伤后神经源性膀胱患者随机分为两组，对照组82例给予基础的膀胱功能训练，治疗组82例在对照组的基础上给予电针疗法。4个疗程后，比较两组患者治疗前后尿动力学指标（残余尿量、膀胱容量及膀胱压力）、3 d排尿日记（每日排尿次数、单次尿量及最大排尿量）及视觉模拟评分（VAS）。 结果 治疗后两组患者尿动力学指标、3 d排尿日记及VAS评分等各项指标均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后，治疗组残余尿量[（78.8±18.2）mL]显著少于对照组[（98.4±21.6）mL]，膀胱容量[（289.6±4.5）mL]显著大于对照组[（235.5±44.3）mL]，膀胱压力[（48.1±10.6）cmH2O]显著低于对照组[（54.7±11.2）cmH2O]；治疗组每日排尿次数[（13.8±4.7）次/d]显著少于对照组[（16.4±4.1）次/d]，单次尿量[（112.3±26.2）mL]显著大于对照组[（91.5±23.6）mL]，最大排尿量[（198.6±41.1）mL]显著大于对照组[（177.7±36.8）mL]；治疗组VAS评分[（4.54±0.71）分]显著低于对照组[（4.63±0.51）分]，以上差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 电针联合膀胱功能训练能显著改善神经源性膀胱患者的排尿功能障碍，且优于单纯的膀胱功能训练。 

　　[关键词] 神经源性膀胱；脊髓损伤；电针；膀胱功能训练 

　　神经源性膀胱（neurogenic bladder）又称神经源性膀胱尿道功能障碍，是中枢或神经损伤引起的膀胱及尿道功能障碍性疾病。脊髓损伤（spinal cord injury）后神经源性膀胱是神经源性膀胱的主要病理分型之一[1-2]。脊髓是膀胱信号传导的主要通路，脊髓损伤后导致膀胱逼尿肌与尿道括约肌协同失调，引起膀胱功能障碍，临床多表现为尿潴留、尿失禁等，严重时导致肾衰或死亡[3]。目前，临床多通过电刺激疗法、磁刺激疗法、膀胱功能训练、药物注射或手术等疗法减轻患者的临床症状，但仍无有效的根治疗法[4]。中医学治疗神经源性膀胱的经验丰富，手段多样化，主要包括针灸治疗、中药治疗、综合治疗等。中医认为患者多是由于外伤后瘀血阻滞、督脉受损、膀胱气化失司导致的排尿功能障碍，属于中医学中的“癃闭”范畴。该病病位在膀胱，但与肾、脾等脏的功能密切相关，主要通过益气、调理膀胱、通利小便等原则进行治疗。针刺疗法是在中医理论指导下，通过针刺患者经络腧穴，达到舒经活络、调理气血的功效。该法具有适应证广、疗效确切、安全无耐受性、无副作用等特点，日益受到患者青睐。本研究以针刺联合膀胱功能训练法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，探寻最佳治疗方法。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 

　　选取2009年6月～2014年12月河北以岭医院康复科收治的164例脊髓损伤后神经源性膀胱患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组，各82例。治疗组男43例，女39例；年龄19～58岁，平均（34.7±9.5）岁；脊髓颈段损伤29例，脊髓胸段损伤18例，脊髓腰段损伤29例，脊髓炎4例，外伤性脊髓损伤2例。对照组男40例，女42例；年龄21～57岁，平均（32.6±7.4）岁；脊髓颈段损伤20例，脊髓胸段损伤26例，脊髓腰段损伤30例，脊髓炎1例，外伤性脊髓损伤5例。两组患者性别、年龄、病变部位等基本资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 

　　1.2 纳入标准 

　　符合脊髓损伤后神经源性膀胱诊断标准[5]；年龄18～60岁，处于恢复期；脊髓不完全损伤患者；神志清楚，能够主动配合医护人员完成治疗及测评；签署知情同意书。 

　　1.3 排除标准 

　　严重心脑血管疾病者；严重肝肾功能不全；肾衰患者；严重前列腺疾病患者；合并严重尿路感染患者；对针刺皮肤过敏或晕针患者；资料不全患者[6]。 

　　1.4 方法 

　　对照组根据患者个体状况给予膀胱功能训练，主要包括间歇开放导尿法、逼尿肌收缩诱发训练、手法排尿及间歇导尿等。治疗组在对照组的基础上联合针刺中极、关元、气海、天枢、夹脊穴、八髎、会阳、承山、涌泉等穴位，并对夹脊和八髎加用电针刺激，根据患者耐受性逐渐增加电针强度，30 min/次，1次/d，30次为1个疗程。治疗4个疗程后，比较两组患者的各项评价指标。 

　　1.5 评价指标 

　　1.5.1 尿动力学指标 分别于患者入院及治疗4个疗程结束后1周内，按照膀胱尿压评测系统（江苏天瑞医疗器械有限公司）规范，以0.9%生理盐水作为灌注液，测定患者治疗前后的残余尿量、膀胱安全容量及膀胱安全内压。残余尿量：患者自行排尿至不能排出止，对患者进行导尿，并记录导尿的尿量。膀胱安全容量：膀胱内压达到40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）时的有效灌注液量[7]。 

　　1.5.2 两组患者3 d排尿日记 分别于患者入院及治疗4个疗程结束后1周内，详细记录两组患者3 d内的排尿次数、单次排尿及最大排尿量[8-9]。 

　　1.5.3 患者健康状态 采用视觉模拟评分法（VAS）：划一条长10 cm直线，不做任何划分，仅在直线的两端分别注明无效和治愈，让患者根据自我感觉划线记录，护理人员测量长度。0表示治愈，10表示无效。 

　　1.6 统计学方法 

　　采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 两组治疗前后尿动力学指标比较 

　　两组患者治疗后各项指标趋于正常，其中残余尿量及膀胱压力显著减少，膀胱容量显著增加，差异有统计学意义（P < 0.05），且治疗组患者改善状况显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。 

　　2.2 两组3 d排尿日记比较 

　　两组患者治疗后每日排尿次数、单次尿量及最大排尿量均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组治疗后各指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。 

　　2.3 两组治疗前后VAS评分比较 

　　治疗后，两组患者健康状态均较治疗前显著改善，两组VAS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。但两组治疗后VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。 

　　3 讨论 

　　神经源性膀胱是一种病因复杂的临床常见疾病，脊髓损伤是其主要病因，然而中医学并无脊髓损伤这一病名，但对其最早的描述见于《灵枢》，“身有所伤……，若有所堕四肢懈惰不收，名为体惰”[10-11]。中医学认为督脉是脊髓损伤发病的主要病机，“督脉者，起于下极之命，并于脊里……”，督脉为“阳脉之海”，位于经脉中心，联络冲、任及阳维脉，总一身阳气。督脉损伤，温煦作用减弱，易致气滞血瘀，同时可累及阳明经，致使二便不利[12-13]。脊髓损伤后的神经源性膀胱属于中医学中“膀胱气化不利”的“淋证”“癃闭”范畴。《素问》中记载，“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出焉”。膀胱气化失司是神经源性膀胱发病的主要原因，膀胱开合有度，则小便藏泄有序，而膀胱开合失司，则表现为小便失禁，发而为“癃闭”。然而肾与膀胱相表里，膀胱的约束功能有赖于肾气的固摄作用。肾气虚，膀胱固摄作用减弱，下焦受冷，则表现为遗尿，因此膀胱虚寒、约束无力是遗尿的主要病因病机之一[14-16]。 

　　本研究将夹脊和八髎设为首选腧穴，而会阳穴、承山、中极、关元、气海等腧穴为辅穴，是以循经辨证取穴结合局部取穴为原则。八髎为膀胱经腧穴，针刺八髎、会阳穴及承山穴，具有调理膀胱经气作用[17]。夹脊穴又称为“华佗夹脊穴”，《素问·刺疟篇》记载：“十二疟者，……又刺项己下挟脊者，必己。”“督脉者，贯脊属肾”与膀胱经同行，而夹脊穴位于二者经气外延重叠覆盖处，具有联络沟通、调控二脉的作用，针刺夹脊穴具有促进脊髓血液循环、改善督脉气血的作用[16-17]。中极、关元、天枢及气海穴为腹针疗法中四大主穴，具有调畅脏腑气机、促进精液分布、通调水道、促进水液代谢的作用，同时结合涌泉穴，调理脏腑功能，补气活血，调理肾气，增加膀胱气化固摄作用[18-20]。诸穴合用，瘀血得化，肾气得固，水液代谢平衡，小便得利。 

　　本研究采用膀胱尿压评测系统能真实地反映患者的膀胱压力与容量，较传统简易膀胱容量压力测定法更加简便、快捷，准确评估膀胱容量与压力之间的关系，能够在监控条件下对患者进行膀胱功能训练，同时提高了实验数据的准确性[17]。本研究显示，治疗后，电针联合膀胱功能训练的尿动力学指标及3 d排尿日记指标均得到显著性改善，且改善作用显著优于单纯的膀胱功能训练，差异有统计学意义（P < 0.05）。虽然在治疗后，治疗组与对照组VAS评分比较无显著性差异，但与治疗前比较，患者明显感到排尿功能障碍得到改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。本研究结果提示，电针联合膀胱功能训练具有改善患者尿频症状、降低残余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱压力等作用。 

　　现代医学研究表明，八髎穴位于骶神经之上，针刺八髎穴可刺激骶神经，激发逼尿肌、膀胱内括约肌节律性地协调运动，从而减少排尿次数，增加膀胱容量[21]。夹脊穴位于脊神经之上，在神经纤维支配的范围内，因此针刺夹脊穴具有刺激脊神经、促进抑制性神经递质的分泌作用，改善神经源性膀胱患者排尿功能；针刺中极与关元穴能够调节支配膀胱尿道的交感-副交感神经系统的兴奋性与抑制性，有效改善尿频、尿急等症状，同时降低膀胱逼尿肌压力，增加膀胱有效容量[22]。而电针刺激神经能够产生不同的编码信息，具有兴奋性和抑制性的双向调节作用。电针疗法既能增强无力性膀胱的逼尿肌收缩，改善神经源性膀胱的排尿功能；又可抑制膀胱逼尿肌的亢进反射，使逼尿肌舒张，改善膀胱贮尿功能；同时还能激活排尿低位中枢神经反射，促进排尿反射通路的重新建立，恢复患者排尿功能[22-24]。 

　　本研究通过电针联合膀胱功能训练法改善患者损伤部位的微循环，促进组织新陈代谢，改善局部压迫症状，缓解膀胱功能障碍，促进排尿中枢和骶髓反射恢复，从而建立膀胱反射，改善患者的临床症状。总之，电针结合膀胱功能训练法能有效改善患者脊髓损伤后排尿功能障碍，临床疗效显著，且损伤小，副作用少，疗效确切，易被患者接受，值得临床推广应用。 

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