输尿管软镜下钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿的研究

　　【摘要】 目的：研究输尿管软镜下钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿的效果。方法：回顾性分析2012年1月-2014年6月笔者所在医院收治的23例肾盂旁囊肿患者的临床资料，男14例，女9例，年龄32～65岁，平均48岁，左侧10例，右侧13例，均为单侧单发肾盂旁囊肿，直径4～7 cm，平均4.8 cm，均行输尿管软镜下肾盂旁囊肿钬激光切开内引流术。结果：23例患者手术均顺利完成，无中转开放。手术时间25～60 min，平均36 min，术中失血5～25 ml。术后住院4～7 d，平均5 d。术后定期随访1～3年，21例囊肿消失，2例囊肿明显缩小，未见囊肿复发。结论：输尿管软镜下钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿是一种安全、有效的微创方法，具有良好的疗效和明显的优势。 

　　【关键词】 输尿管软镜； 钬激光； 肾盂旁囊肿 

　　肾盂旁囊肿大多可通过腹腔镜下囊肿去顶减压治疗，但由于其位置特殊性，易损伤肾盂肾门部结构，有时甚至需中转开放。随着腔内微创技术的发展，经自然腔道的手术越来越受关注。2012年1月-2014年6月笔者所在医院收治了23例肾盂旁囊肿患者，采用经输尿管软镜下钬激光切开内引流的治疗方法，现报告如下。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 

　　23例患者中，男14例，女9例，年龄32～65岁，平均48岁，左侧10例，右侧13例，均为单侧多发肾盂旁囊肿，直径4～7 cm，平均4.8 cm。患侧腰腹部疼痛不适17例，镜下或肉眼血尿2例，高血压3例，泌尿系感染1例。术前均行B超、IVU、CT或MRI检查明确诊断为肾盂旁囊肿。 

　　1.2 手术方法 

　　术前患侧留置双J管7～10 d。采用全身麻醉，取截石位。Wolf 8.0～9.8 F输尿管硬镜直视下进入膀胱，拔除预先留置的双J管，逆行置入斑马导丝于患侧输尿管腔内。在导丝引导下置入12.5 F输尿管软镜扩张鞘（美国Cook公司），拔除内芯，直视下置入Olympus 8.5～9.9 F电子输尿管软镜，进入集合系统，寻找囊肿壁的位置，观察肾盂肾盏与囊肿的解剖关系，经下可见肾盂黏膜呈粉红色，囊肿壁呈深蓝色，用200 μm钬激光以2.0 J、10 Hz的功率切开囊肿壁少许，证实为囊肿后，贴近蓝色区域边缘切除囊肿壁，使囊肿和集合系统完全相通，留置5F双J管，留置气囊导尿管。 

　　2 结果 

　　本组23例手术均顺利完成，无中转开放。手术时间25～60 min，平均36 min，术中失血5～25 ml。术后住院4～7 d，平均5 d。无严重感染、继发出血、尿外渗等发生。术后2个月拔除双J管，定期随访1～3年，21例囊肿消失，2例囊肿明显缩小，未见囊肿复发。

　　3 讨论 

　　肾盂旁囊肿（Peripelvic cyst of Kindey）是肾脏囊性病变中的特殊类型，发病率低，为肾囊肿的1%～3%[1]，是一种非遗传性病变，特指邻近肾盂部位的囊肿。Kiryluk等[2]将起源于肾窦的囊肿命名为肾盂周围囊肿，而将起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿。临床上将以上两种均称为肾盂旁囊肿。肾盂旁囊肿的发病机制和组织结构与单纯性肾囊肿基本一致，主要原因分为先天性和后天性，后天性肾盂旁囊肿既往常有泌尿系感染、梗阻或结石病史，可能由于肾盂淋巴管的慢性炎症、梗阻，导致局部淋巴管扩张所致。 

　　肾盂旁囊肿由于其病变部位决定了以下临床表现：（1）腰部症状。由于囊肿压迫肾盂输尿管使平滑肌痉挛、囊肿生长牵拉包膜以及继发性肾积水所致，此为较常见症状。（2）血尿。由于平滑肌痉挛可出现镜下血尿或肉眼血尿，如囊肿破裂并与肾盂相通则多为肉眼血尿，甚至可见蚯蚓状血条。（3）高血压。囊肿压迫肾盂出现梗阻后，导致肾缺血，肾素血管紧张素增高所致。（4）囊肿较大可致巨大肾积水，甚至可以触及腹部包块。（5）合并感染时，可有寒战、高热、肾区叩痛等症状[3]。本病主要依靠影像学诊断，常用的方法有B超、IVU、CT、MRI等。B超为首选的筛查方法，其为二维图像，显示囊肿与肾盂肾盏的关系有局限性。IVU不仅可以了解双侧肾脏功能，还可显示肾盂肾盏是否受压及囊肿与集合系统是否相通。CT为最有效的检查方法，螺旋CT为断层图像，可较清晰地显示肾盂旁囊肿的解剖关系[4]。MRI检查有助于判断囊性病变的囊液性质，当肾盂旁囊肿合并出血或可疑病变时可采取MRI检查。 

　　肾盂旁囊肿为一种特殊的肾囊性病变，由于其位置特殊，容易压迫肾血管或肾盂而引起高血压、肾积水等症状，故一旦发现，多采取积极的治疗[5]。肾盂旁囊肿的传统治疗方式主要包括B超或CT引导下穿刺抽液、硬化术、开放手术、腹腔镜手术。B超或CT引导下穿刺抽液、硬化术，虽简便易行、经济，但由于囊壁结构仍存在，复发率高。此外由于肾盂旁囊肿位置与肾门肾盂位置毗邻，穿刺时有损伤肾盂或肾门结构的危险，发生尿漏或肾血管破裂出血。注入硬化剂治疗由于可引起严重的肾盂肾炎或继发性肾盂输尿管连接部狭窄而被摒弃。开放手术损伤较大，囊肿位置较深，术野不清需较多分离，术后恢复慢，已经被各种微创手术所取代。腹腔镜下囊肿去顶减压术目前逐步开展，效果肯定，由于肾盂旁囊肿位置较深，与肾蒂关系紧密，操作难度大，术中保留不理想或损伤肾窦部血管，腹腔镜下手术时间长，出血多，难度大，复发率高[6-7]。 

　　随着腔内微创技术的发展，国外文献[8]报道经输尿管镜下囊肿切开内引流术应用于临床，取得了良好的效果。硬镜适用于位于肾盂旁和中、上盏的囊肿，对于肾下盏的囊肿，由于肾下盏与肾盂夹角<90°，硬镜操作困难，无法处理[9]。输尿管软镜技术在治疗尿路疾病中逐步成熟[10]，笔者采用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿，弥补了硬镜的缺陷，取得良好的效果。本组患者手术均顺利完成，术后随访恢复良好。该手术的优势：更符合经自然腔道路径，软镜可最大限度避免手术的盲区，囊肿与肾盂仅隔一层很薄的壁，容易探及，损伤小，恢复快，复发率低；可同时处理双侧病变；对于有出血倾向、重度肥胖患者具有优越性，可重复性强。笔者的体会如下：（1）严格把握适应证，选择挤压肾盂、肾盏明显的肾盂旁囊肿病例，囊肿出血、感染、可疑病变由于没有良好的视野观察，不推荐性切开内引流[11]。本组中术前诊断较为明确，手术均顺利完成。（2）本术式受输尿管通畅度的影响，如存在输尿管狭窄、严重扭曲等情况，镜鞘就无法进入肾盂。笔者在术前给患者患侧留置双J管7～10 d，扩张输尿管，术中未出现因输尿管狭窄或扭曲导致手术失败的情况。（3）术中对囊壁的判定应清晰，显示器显示肾盂黏膜为粉红色，囊肿壁呈深蓝色，与肾盂黏膜有明显的界限。（4）术中切开引流口应足够大，钬激光烧灼范围应尽量贴近囊肿边缘，与肾盂完全相通，防止术后粘连引起囊肿复发。国内曾报道术后3年复发病例[12]，考虑可能与囊壁切除不充分有关系。本组中21例囊肿消失，2例囊肿明显缩小，未见囊肿复发。（5）术中应避免血管损伤，近肾盏囊肿切除时应由中心向外周弧线切开，腹侧囊肿开窗应紧靠外后象限，必要时采用术中超声监测血管位置走形，避免大血管损伤。（6）术后留置双J管2个月，应置入囊肿内，双J管可刺激囊壁产生炎症反应致粘连闭锁，减少囊肿复发。 

　　肾盂旁囊肿由于具有特殊性，应积极治疗，治疗方法有很多种，在严格筛选适应证的前提下，输尿管软镜下钬激光切开内引流操作简单，创伤小，恢复快，疗效确切，复发率低，值得推广。 

　　参考文献 

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