血液灌流联合高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的效果

　　【论文摘要】目的 探讨血液灌流（HP）联合高容量血液滤过（HVHF）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床效果。 方法2012年5月～2015年5月，将69例ARDS患者随机分为观察组35例，对照组34例。观察组采用HP联合HVHF治疗，对照组采用HVHF治 疗。 结果 观察组治疗后第1天、3天的APACHEⅡ评分、PIP水平均低于治疗前，PO2/FiO2及CL水平均高于治疗前，差异有统计学意义 （P<0.05）；观察组治疗后第3天的相关指标与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后第1天的APACHEⅡ评分低于对照 组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后第1天，两组的TNF-α、IL-6、IL-8水平与治疗前比较均明显降低，且观察组的降低程度 大于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 HP联合HVHF治疗ARDS可有效改善患者的肺功能，从而显著改善其预后。

　　【论文关键词】急性呼吸窘迫综合征；血液灌流；血液滤过

　　急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的一种疾病，以进行性低氧血症及呼吸窘迫为主要临床表现，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变，对患者的肺功能 及呼吸系统均造成严重影响[1]。ARDS具有起病迅速、发展速度快、预后较差、常出现多器官功能障碍综合征及死亡率高等特点，是临床诊疗中的常见危重症 [2-3]。采用机械通气及保护性肺通气等方法可改善患者的呼吸功能，使ARDS患者的抢救成功率明显提高，但对于ARDS炎症性肺损伤的效果不 佳，ARDS患者的病死率仍然处于较高水平[4]。笔者收集来我院治疗的ARDS患者35例并用血液灌流（hemoperfusion，HP）联合高容量 血液滤过（high volume hemofitration，HVHF）治疗，效果较好。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　69例ARDS患者均为2012年5月～2015年5月我科收治的病例，男性40例，女性29例，年龄30～81岁，平均 （55.8±9.6）岁，治疗前急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分）为（24.85±4.7）分，致病诱因为：肺部感染28例，外 科术后8例，急性重症胰腺炎5例，全身性感染9例， 肝衰竭10例， 肺栓塞3例，中毒4例，误吸2例。将患者随机分为两组，观察组35例，对照组34例，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分等方面比较差异无统计学意 义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　观察组采用HP联合HVHF治疗，对照组单独用HVHF治疗。HP治疗过程中使用CRRT机（德国贝朗CRRT），HA330型树脂血液灌流 器（珠海丽珠医用生物材料有限公司）行血液灌流，1次/d，3 h/次，血流量为200～250 ml/min，间隔24 h重复进行，共治疗3次。HVHF常规行股静脉穿刺或右颈内静脉置管建立临时血管通路，必要时为了保证血管通路的畅通可采用双管置管。应用BM25机器 （美国Baxter公司），血液流速为200～250 ml/min，置换液以PORT配方为基础，以患者病情及电解质分析结果为依据，随时调整各种离子的浓度，置换液采用前稀释法输入，置换速度为 4000～6000 ml/h，选用F60聚砜膜滤器，面积为1.2 m2，每24小时更换滤器，8～12 h/次，根据出入量调整脱水量，对无出血倾向的患者以低分子肝素钙抗凝，对有出血倾向的患者用无肝素治疗。

　　1.3 观察指标

　　APACHEⅡ评分、氧合指数（PO2/FiO2）、气道峰压（PIP）、肺顺应性（CL）；炎症因子：TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平采用ELISA检测。

　　1.4 统计学处理

　　数据采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用F检验、t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后相关指标的比较

　　治疗前，观察组的APACHEⅡ评分、PO2/FiO2、PIP、CL水平与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗 后第1、3天的APACHEⅡ评分、PIP水平均低于治疗前，PO2/FiO2及CL水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组 治疗后第3天的各项指标与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后第1天的APACHEⅡ评分低于对照组，两组差异有统计学意义 （P<0.05）（表1）。

　　表1 两组治疗前后相关指标的比较（x±s）

　　2.2 两组炎症因子水平的比较

　　治疗前，观察组的TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后第1天，两组 的TNF-α、IL-6、IL-8水平与治疗前比较均明显降低，且观察组降低的程度大于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

　　表2 两组炎症因子水平的比较（ng/L，x±s）

　　t、P值为两组治疗后第1天比较

　　3 讨论

　　ARDS是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿、急性低氧性呼吸衰竭 [5]。ARDS早期误诊、漏诊率较高，最早出现的症状为呼吸加快，并呈现进行性加重的呼吸困难、发绀，一般还伴烦躁、焦虑、出汗等症状，严重影响患者的 健康及正常的工作、生活，甚至严重威胁部分患者的生命[6]。

　　ARDS根据肺损伤的发病原因可分为急性重症胰腺炎、严重感染等肺外源性因素及严重的肺部感染、误吸等肺内源性因素，目前认为ARDS发生的 根本原因为各种致病因素导致的全身炎症反应[7]。该病缺乏特效的治疗手段，患者的死亡率一直处于较高水平，死亡原因多为原发病、多脏器功能衰竭和顽固性 低氧血症[8]，目前以改善肺氧合功能、纠正患者的缺氧状态、保护器官功能、降低并发症发生率为临床治疗ARDS的主要目标[9]。

　　HVHF是一种大剂量的治疗模式，近年来，在脓毒症、急症急性胰腺炎等多种非肾病治疗方面被广泛应用，效果较好[10]。HVHF是在常规血 液滤过和连续性静-静脉血液滤过（CVVH）治疗基础上发展而来的，其强大的对流、吸附作用可有效清除炎症介质，该种方法通过增加置换液的输入量提高对大 中分子溶质的对流清除作用，使患者重建免疫功能，改善血流动力学及预后[11-12]。HP是将患者血液引入到已经装有固态吸附剂的灌流器中，清除血液中 内源性或外源性毒素、药物及代谢产物中大分子物质，再将净化后的血液回输到患者体内的治疗方法，以达到使血液净化的目的[13-16]。

　　在对ARDS患者治疗时，仅使用HVHF治疗，可以于较短时间内降低ARDS患者体内血浆中的细胞因子含量，然而，长时间后的治疗效果不佳， 可能是因为ARDS患者体内细胞因子间的相互作用，膜亲水、电荷和疏水位点的影响以及与蛋白质相结合的特性和细胞受体的作用，尤其是细胞因子通过滤膜的对 流和吸附转运过程千变万化，影响了高通透性滤器对细胞因子的清除能力，难以达到临床满意的清除疗效，HP联合HVHF治疗ARDS可以较好地控制炎症反 应，明显改善患者的临床指标和症状，有效治疗疾病。

　　本研究结果显示，观察组在改善APACHEⅡ评分、氧合状态、肺顺应性及炎症因子水平的效果均优于对照组（P<0.05），提示HP联合HVHF治疗ARDS的效果确切，可有效改善患者的肺功能，从而显著改善其预后，有利于提高其生活质量，降低病死率。

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