经椎旁肌入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的效果观察

　　【论文摘要】目的 比较经椎旁肌入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的临床效果，探讨胸腰椎骨折内固定手术的最佳显露方式。 方法 选取2011年6月～2014年6月在本院就诊的62例胸腰椎骨折患者，将其随机分为治疗组（24例）与对照组（38例）。治疗组采用经椎旁肌间隙入路治 疗，对照组采用传统后正中入路治疗。从Cobb角矫正率、手术时间、术中出血量、术后疼痛感觉程度等方面观察两组的疗效。 结果 术后及未次随访显示，两组Cobb角均较术前显著改善（P>0.05）。两组术前、术后及末次随访的Cobb角比较，组间差异无统计学意义 （P>0.05）。治疗组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，腰背肌锻炼时间及下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。两组手术前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组术后1周及术后1个月的VAS评分高于对照组，差异有统计 学意义（P<0.05）。 结论 经椎旁肌间隙入路固定治疗胸腰段椎骨折，具有创伤小、出血少、术中操作简单、术后患者恢复快等优点。

　　【论文关键词】胸腰椎骨折；椎旁肌入路；传统后正中入路

　　胸腰椎骨折是脊髓损伤最重要的原因，占所有脊髓损伤原因的50%以上[1]。过去常用的传统后路手术是从双侧棘突和椎板上广泛剥离椎旁肌来显 露椎板及双侧关节突，常致使椎旁肌缺血坏死以及失神经支配，因此术后经常出现顽固性腰背疼痛、腰背肌无力等并发症[2]，影响疗效。椎旁肌间隙入路是指通 过经肌间隙入路直达螺钉入点的手术方案，以保留多裂肌的起止点，达到骨折复位内固定。本研究比较经椎旁肌入路与传统后正中入路在胸腰椎骨折中的治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2011年6月～2014年6月在本院就诊的62例胸腰椎骨折患者，将其随机分为治疗组（24例）与对照组（38例）。治疗组，男14 例，女10例；年龄32～58岁，平均45.8岁；受伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤11例，重物压伤3例。对照组，男22例，女16例；年龄 29～60岁，平均46.7岁；受伤原因：高处坠落伤28例，交通事故伤9例，重物压伤3例。所以患者术前均行胸腰椎X线、CT和MR等检查。纳入标 准：①胸腰椎压缩性骨折或无后柱损伤的爆裂性骨折，且椎管占位<1/3；②选择后路短节段椎弓根钉棒系统内固定者；③ASIA分级为E级，不需进行 椎管减压术[3]；④手术时间在伤后2周内；⑤随访时间>1年者。排除标准：①胸腰椎压缩性骨折伴有椎管狭窄，需要行椎板减压、探查者；②手术时间 在伤后2周以后者；③前后路同时使用者；④随访时间没有达到1年者。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 治疗组 全麻成功后患者俯卧于手术台，取以伤椎为中心的后正中皮肤做切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织，直至胸（腰）背筋膜层，再沿棘突旁1.5～2 cm处纵向切开腰背肌筋膜，然后从最长肌与多裂肌间隙中用手指进行钝性分离，触及并显露两侧关节突；置钉于椎体的突关节处，作少许剥离后显露并进钉点，经 C型臂透视定位并明确伤椎后，伤椎上下椎体或加伤椎置入椎弓根螺钉。安装钉棒系统后行撑开复位并固定，现行X线透视了解骨折复位固定情况。

　　1.2.2 对照组 全麻成功后患者俯卧于手术台，取以伤椎为中心的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、深浅筋膜，在双侧棘突和椎板上广泛剥离椎旁肌来显露椎板及双侧关节 突、横突，然后牵开两侧椎旁肌来暴露进针点，安装钉棒系统后行撑开复位并固定。常规生理盐水冲洗手术切口并放置引流管，分层缝合。

　　两组术后常规放置引流管1～2 d，应用抗生素治疗2～3 d，卧床1周后可带腰护具下地活动，卧床期间进行腰背肌功能锻炼。腰背肌锻炼幅度由小到大，早晚各锻炼1次，每次20～30个周期，以松解腰背肌、臀肌的痉挛，增加腰背肌的抗力[4]。

　　1.3 疗效评价

　　记录两组的手术时间、术中出血量，随访过程中采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评分[5]；根据术后定期随访中胸腰椎正侧位片，测量术前、术后及末次随访时Cobb角的变化，同时观察内固定有无松动、断钉、 断棒及复位丢失等情况。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组随访结果

　　两组患者术后均获得随访，随访时间为12～20个月，平均16.8个月。术后患者均来院行X线复查，未出现椎体高度丢失、内固定松动、断棒、断钉等并发症。

　　2.2 两组术前、术后及末次随访Cobb角的比较

　　两组术后Cobb角均较手术前显著改善（P<0.05），但与末次随访差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组术前、术后及末次随访的Cobb角与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

　　表1 两组术前、术后及末次随访Cobb角的比较（°，x±s）

　　与同组术前比较，*P<0.05；与同组末次随访比较，*P>0.05

　　2.3 两组治疗效果相关指标的比较

　　治疗组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，腰背肌锻炼时间及下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

　　表2 两组治疗效果相关指标的比较（x±s）

　　2.4 两组VAS评分的比较

　　两组手术前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组术后1周及术后1个月的VAS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

　　表3 两组VAS评分的比较（分，x±s）

　　3 讨论

　　3.1 传统胸腰椎后正中入路手术的不足

　　胸腰椎是整个脊柱三维自由度运动的应力转折区和脊柱瞬时运动的高应力应变区，是脊柱骨折的高发区，约占全部脊柱骨折的50%[6]。传统的胸 腰椎后正中入路手术是从双侧棘突和椎板上广泛应用电凝止血来剥离椎旁肌，并显露椎板及双侧关节突，可导致椎旁肌出现缺血坏死和失神经支配，术后经常出现顽 固性腰背疼痛、腰背肌无力等并发症。由于内固定需要，向外侧剥离必须达到上关节突的外缘以及副突乃至横突，往往损伤隐藏在人字脊外侧的脊神经后支和伴行血 管束，引起出血和肌肉无力。这几个因素都可能导致患者术后出现顽固的腰背痛或腰无力，这种疼痛往往影响患者的生活质量，使胸腰椎骨折手术治疗效果受到影 响。在美国，腰椎手术失败综合征在腰椎手术中的发生率为5%～40%，平均为15%[7]。在我国的门诊中也经常遇到因行传统正中切口治疗的胸腰椎骨折患 者，其均有一个共同的并发症，那就是存在腰痛或腰背肌无力情况。

　　3.2 椎旁肌入路的主要优点

　　患者术后腰背部疼痛或腰背肌无力的并发症与椎旁肌（最长肌和多裂肌）在术中损伤程度密切相关，因多裂肌只受神经根背侧支的内侧分支支配，而且 没有交通支，如果想减轻对椎旁肌的损伤就必须改变手术入路。椎旁肌间隙入路既能不破坏椎旁肌在脊柱棘突与椎板的附着，保持其血管与神经支配与棘间韧带的完 整，又能保护腰背筋膜与棘上韧带的连接。术后腰背筋膜可以缝合，保留脊柱生理解剖结构上的完整性，从而有效避免医源性腰椎不稳的发生。方向前等[8]的研 究表明，术后1、6个月肌间隙入路组的疼痛评分明显低于传统入路组，并且患者诉疼痛部位均为手术区椎旁肌处。张鹏翼等[9]报道，对60例胸腰椎骨折进行 研究，结果显示，椎旁肌间隙入路与传统后正中入路患者的椎体高度矫正率差异无统计学意义，但前者术中出血量、手术时间及VAS疼痛评分均显著优于后者。本 研究结果同样显示，治疗组在手术时间、术中出血量、术后下地时间、术后1周及术后1个月VAS评分等方面具有明显优势，表明椎旁肌间隙入路具有微创的特 点，对腰背部软组织损伤小，术后患者腰背部疼痛显著减轻，同时又能达到与传统后正中入路同样的治疗效果。椎旁肌间隙入路的手术适应证较广，邹德威等 [10]认为，除了需要进行椎板减压的腰椎疾患，如峡部裂所致的腰椎滑脱、以间歇性跛行为主的单纯椎管狭窄，后柱损伤的腰椎骨折等以外，多数腰椎疾患包括 腰椎骨折都可采用。经肌间隙入路适用于单纯的胸腰椎压缩性骨折，仅损伤前中柱的爆裂性骨折，但椎管内压迫<1/3而无神经症状者、L3以下及过度肥 胖者使用须谨慎[11]。

　　3.3 椎旁肌间隙入路的应用体会

　　研究[12]表明，后正中线旁开30 mm处微动脉数最少，而其内外侧微动脉数量则增多，提示可能存在内外侧的微动脉网络，而临床实际手术操作中也可见，在胸腰椎节段中，一般在棘突旁 1.5～2 cm即为肌间隙最理想的位置，而肥胖和背部肌肉发达者距离相对增大。术中切开腰背筋膜后可用手指触及此间隙并且分离，出血也较少，如果术中出现分离困难、 出血多就要考虑显露的间隙有错误，需要重新定位。肌间隙位置明确后，根据可触及的上关节突位置，逐步用手指进行钝性分离，但当分离至小关节突外侧时要注意 观察，一般腰神经后内侧支在此区域周围跨越，注意对其进行保护，避免损伤[13]。椎旁肌入路术的注意事项：①术前准确定位对于术中手术操作具有重要作 用；②术中遇到韧性条索状物不能强行分离，多为间隙内走行的血管神经束，应该加以保护[14]；③到达腰背筋膜前应向两边潜行分离，避免局部皮肤因皮下组 织剥离过多引起切口愈合延迟和皮肤坏死；④尽量减少对脊柱正常解剖结构的破坏是手术真正的目的；⑤手术操作者须有良好的临床解剖知识，熟练掌握传统椎弓根 螺钉植入技术[15]。

　　综上所述，经椎旁肌间隙入路固定治疗胸腰段椎骨折，具有创伤小、出血少、术中操作简单、术后患者恢复快等优点，值得临床推广应用。

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