坐式分娩在矫正持续性枕横位、枕后位中的应用

　　【论文摘要】目的 探讨坐式分娩在矫正持续性枕横位、枕后位孕妇中的应用效果。 方法 选取2014年1～12月在本科住院并要求阴道试产且活跃晚期经阴道检查确诊为持续性枕横位、枕后位的120例足月妊娠孕妇作为研究对象，随机分成观察组 和对照组，各60例。观察组在第二产程采用坐式分娩，对照组采用传统仰卧位分娩，比较两组的临床效果。 结果 观察组的经阴道分娩率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的第二产程时间显著短于对照组，产后2 h阴道出血量显著少于对照组，1 min新生儿Apgar评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在持续性枕横位、枕后位孕妇第二产程中采用坐式分娩有利于纠正胎方位，能够减少母婴并发症，提高阴道分娩率。

　　【论文关键词】坐式分娩；第二产程；持续性枕横位、枕后位

　　持续性枕横位、枕后位是造成头位难产的主要原因，因临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露不易贴紧子宫下段及宫颈内口，常导致继发性宫缩乏 力、宫口扩张缓慢[1]。另外，合并枕后位时，因枕骨位于骨盆后方持续压迫直肠，导致孕妇有肛门坠胀及排便感，在宫口未开全的情况下使用腹压，易导致宫颈 水肿及产妇疲劳，影响产程进展，常需要剖宫产或阴道助产[2]。对产妇而言，以上情况容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会，若胎头长时间压迫软产 道，还可发生缺血、坏死、脱落，形成生殖道瘘；对于胎儿而言，因第二产程延长和手术助产常出现胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高[3-4]， 因此，在产程中纠正枕横位、枕后位受到产科工作者的特别重视。为争取阴道分娩，尽量减少母婴损伤，本研究选取在本科分娩的枕横位、枕后位孕妇作为研究对 象，在第二产程采用坐式分娩，取得了较满意的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2014年1～12月在本科住院并要求阴道试产的120例足月妊娠孕妇作为研究对象，均于活跃晚期经阴道检查确诊为持续性枕横位、枕后 位。持续性枕横位、枕后位诊断标准：在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方 或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕横位或持续性枕后位[5]。所有纳入研究的孕妇均为初产妇，并排除头盆不对称、妊娠合并严重并发症、胎儿窘迫等 情况，胎儿体重均<3500 g。将研究对象随机分为观察组和对照组，各60例。观察组中，平均年龄（29.6±1.9）岁，平均孕周为（39.5±2.4）周。对照组中，平均年龄 （27.9±2.5）岁，平均孕周为（38.9±2.6）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　对照组采用传统的仰卧位分娩方式进行自然分娩，孕妇宫口开大3 cm后上产床待产，给予常规护理，观察产程，待宫口开全后指导孕妇采用传统平卧位，两手紧握产床两侧把手，并将双足蹬在产床架上。发生宫缩时，嘱孕妇深吸 气然后屏气，将双手上拉，双足下蹬，向下使劲。宫缩间歇期指导孕妇深呼吸放松全身，及时进食以保持体力。

　　观察组第二产程采用坐式分娩方式进行自然分娩，具体如下：①活跃晚期指导孕妇采取自由舒适体位，包括蹲、坐、趴、跪、侧卧位、半坐卧位、侧俯 卧位等；②宫口开全后，将产妇移坐至产凳上，宫缩时指导其身体前倾，大腿张开，脚跟着地，双手分别扶住双膝向下屏气用力，每5～10分钟观察记录1次胎心 音、宫缩及胎先露下降情况；③待胎方位转为枕前位且胎头拨露后上产床，余方法同对照组。

　　1.3 观察指标

　　比较两组的分娩结局、产后2 h阴道出血量、1 min新生儿Apgar评分、新生儿体重、会阴Ⅰ度裂伤率等指标。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　观察组有54例（90.0%）经阴道分娩，其中有4例因胎位未发生改变行剖宫产术终止妊娠，2例因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。对照组有43例 （71.7%）经阴道分娩，其中10例因胎位不正行剖宫产术，5例因胎儿宫内窘迫行剖宫产术，2例因第二产程延长行剖宫产术。观察组的经阴道分娩率显著高 于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的第二产程时间显著短于对照组，产后2 h阴道出血量显著少于对照组，1 min新生儿Apgar评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的新生儿体重及会阴Ⅰ度裂伤发生率比较，差异无统计学意义 （P>0.05）（表1）。两组均未发生会阴Ⅱ度裂伤。

　　3 讨论

　　分娩是人类繁衍过程中的一个自然而健康的过程，是人类的一种本能行为，母亲和胎儿都有适应分娩过程的能力。胎儿以枕横位衔接入盆是头位分娩的 正常衔接方位，胎头以枕后位入盆，不能定为异常机转，其中大多数能自然旋转至枕前位分娩[6]。目前，国内多数医院均采用传统的仰卧位分娩姿势进行分娩， 这种体位在产程进展中可以为观察产程、听胎心和接产提供方便，但不太符合正常分娩的生理姿势，使产妇的骶尾关节难以扩张，导致骨盆出口狭窄，不利于胎儿的 下降。此外，这种仰卧体位使妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉或盆腔血管，使循环血量减少，子宫胎盘胎儿灌注量减少，容易造成胎儿缺氧[7-8]。与之相 比，坐式分娩更符合产道生理要求，更有利于持续性枕横位、枕后位孕妇自然分娩。

　　3.1 坐式分娩对持续性枕横位、枕后位孕妇的积极作用

　　3.1.1 纠正胎位异常，促进自然分娩 胎位异常是造成难产的常见因素之一，以胎头位置异常的持续性枕横位、枕后位居多，因此，正确处理持续性枕横位、枕后位有助于产程进展，有利于自然分娩，能 够改善母婴预后。孕妇直立时，骨盆入口平面与地面形成的角度一般为60°，有利于衔接，如角度过大则影响衔接。卧位改为坐位能增加产妇的骨盆空间，可使坐 骨棘径线增加0.76 cm，骨盆出口径线增加1～2 cm，骨盆出口面积增加28%，有利于加快胎先露下降及胎头在产道内旋转[9]。胎儿借重力和羊水的浮力作用可使胎儿绕自身长轴产生旋转运动 [10-11]。胎儿重心在胎背处，而枕横位、枕后位时胎背在孕妇的侧方或侧后方，孕妇坐位时并保持上身前倾，子宫离开脊柱趋向于腹壁，随着有效的宫缩及 用力可使胎背及枕部转至耻骨联合下方，由枕前位娩出，可达到改变胎方位异常之目的。

　　3.1.2 可加快第二产程进展 持续性枕横位、枕后位的处理原则是加强产力促使胎头旋转及下降[6]。孕妇因害怕疼痛担心胎位不正，再加上精神紧张可导致体内肾上腺素分泌增加，缩宫素分 泌减少，导致宫缩乏力。处于立式状态的孕妇会分泌更多的内啡肽，即天然的镇痛和抗休克物质，可以缓解产妇的精神与肌肉紧张，使骨盆更松驰，这有利于自然分 娩。另外，孕妇处于坐位姿势使产道向下拉直，降低了盆底组织对胎头下降时的压力，使胎儿在产道中的顺应性增大，有利于胎头下降，使胎头更好地与宫颈贴合， 进而促发更规则有效的宫缩，增强产力，使宫颈扩张，有利于产妇的产程进展[12-13]。

　　3.1.3 能让孕妇感觉更加舒适 孕妇坐于分娩凳上符合平时排便用力习惯，无需关闭声门用力屏气，产妇容易掌握用力技巧，避免因不正确使用腹压而消耗体力。坐位容易使胎头压迫膀胱，有利于 产妇及时排空大小便，并且坐位有助于产妇进食，有利于维持体力。另外，产妇坐于分娩凳上更有利于和家属及助产士进行肢体接触，这增加了相互之间的亲切感和 信任感，分散了产妇对疼痛的注意力，减轻了因疼痛而引起的不适感，增强了自然分娩的信心。

　　3.1.4 减少产时、产后出血发生率 坐位时减轻了子宫对腹腔血管的压迫，有利于血液回流，使子宫血窦及时闭合。因第二产程缩短，产妇不易疲劳，子宫收缩好，可减少产后出血发生率[14]。

　　3.2 坐式分娩的应用时机

　　有研究[15]显示，坐式分娩可在宫缩间歇期增加宫腔内压力，易发生宫颈和会阴水肿，因此，助产士应指导分娩后期阴道检查确定为枕横位、枕后 位的孕妇，在宫口开全后坐于分娩凳上，正确使用腹压，并密切观察产妇的生命体征、胎心音、子宫收缩、阴道出血及胎先露下降情况，等胎头拨露会阴膨隆后，帮 助孕妇上产床进行分娩。

　　综上所述，对持续性枕横位、枕后位孕妇采用坐式分娩，有利于胎方位由枕后位转为枕横位，然后再转为枕前位，最后经阴道自然分娩，能够减少母婴并发症，提高阴道分娩率。

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