肾病综合征患者的营养治疗

　　摘要：目的：讨论肾病综合征患者的营养治疗。方法：对肾病综合征患者进行营养治疗和健康教育。结论：补充营养，纠正“三高一低”，采用高能量高生物价高蛋白质饮食，限制钠摄入量，控制脂肪和胆固醇。
　　关键字：肾病综合征营养治疗全科治疗
　　肾病综合征的主要临床特点是蛋白尿、严重水肿、血浆清蛋白过低和血胆固醇过高。有严重蛋白尿者，每天从尿排出的蛋白质在10g以上的任何肾疾病，都可发生肾病综合征。下面将肾病综合征患者的营养治疗分析汇报如下。
　　1临床症状
　　1.1低蛋白血症肾病综合征时，患者有明显低血浆清蛋白血症，是因肾小球通透性增加从尿中排出大量蛋白质，24h尿蛋白定量常超过3.5g，最高可达20g以上，丢失蛋白以清蛋白为主。血清总蛋白降低，以清蛋白降低更为明显，球蛋白正常或稍增高。低血浆清蛋白血症诊断标准为血浆清蛋白浓度<30g/L，原因为长期大量清蛋白从尿中丢失，尿清蛋白可>3g/d。血管内清蛋白池的分解代谢显著增加；食欲降低使外源性蛋白质摄入不足；蛋白质合成代谢降低，如合并肝功能不全等。血浆蛋白降低差别很大，并与尿蛋白、饮食蛋白质摄入量、肝合成蛋白及其他激素代谢等有关。
　　1.2水钠潴留肾病综合征时，因肾功能受损，肾小球滤过率下降，水钠潴留，或肾对ANF缺少反应，钠分泌减少，从而引起血容量扩张，毛细血管静水压增加；低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低，水分潴留在组织间隙。血容量减少，通过压力感受器，使肾素活性增高，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，肾小管钠和水重吸收增加，而水钠潴留出现水肿。血浆外渗引起水肿。因此，水钠潴留多数是因肾本身引起，而不是血浆容量降低所致。
　　1.3高脂血症大多数肾病综合征患者存在脂质代谢异常。低蛋白血症时，可促进肝内合成蛋白、脂蛋白和胆固醇，血清胆固醇可高达7.77mmol/L以上。未酯化脂肪酸转入肝，脂肪和肌肉摄取脂肪酸减少，引起血清甘油三酯和胆固醇增高。蛋白氮及尿素氮等代谢产物正常，循环血量显著不足时可增高，尿量减少。合并高脂血症患者动脉粥样硬化形成是因满载脂质的巨噬细胞，持续不断地向血管壁沉积所形成。
　　1.4矿物质和微量元素代谢肾病综合征患者铁、钙等阳离子，铜、锌等微量元素，维生素D3等维生素代谢也有改变，其原因主要与相关的转运蛋白从尿中丢失有关。肾病综合征时，血铁浓度降低，则引起缺铁性贫血，但临床上并不常见，主要与转铁蛋白从尿中丢失增多和降解增加有关。血中游离钙和机体总钙均有所降低。发生低维生素D3血症，并非因肾组织合成维生素D3下降所致，因为在肾功能正常患者也存在低维生素D3血症。
　　2营养治疗
　　补充营养，纠正“三高一低”，采用高能量高生物价高蛋白质饮食，限制钠摄入量，控制脂肪和胆固醇。
　　2.1高蛋白质饮食传统观点认为，因大量蛋白尿导致血蛋白浓度，特别是清蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压降低，浮肿顽固难消。如肾功能良好，给予高蛋白饮食，每天可按1.5～2g/kg，总量为100～120g/d。但饮食蛋白质增加时，可刺激肝合成清蛋白，同时也引起肾小球内血流动力学变化和肾小球滤过膜通透性增加，使清蛋白丢失增加；还引起肾组织对清蛋白分解代谢增加。因此，高蛋白饮食并不能提高患者血清蛋白浓度，相反会使清蛋白浓度进一步降低，并损伤肾功能。给予低蛋白饮食能通过抑制氨基酸氧化，抑制蛋白质分解来维持正氮平衡，与高蛋白饮食无区别。严格限制患者饮食蛋白量，同时加用必需氨基酸或α-酮酸，同样能维持正氮平衡，降低尿蛋白排出，提高血清清蛋白浓度，改善肾功能。
　　供给高蛋白时，高生物价蛋白占蛋白总量60%～70%。氮潴留则应限制蛋白摄入，可在低蛋白饮食基础上适当补充，全天供给50g左右。
　　2.2供给足够能量能量按每天0.13～0.15MJ（30～35kcal）/kg供给，总量为8.37～10.46MJ（2000～2500kcal）。患者常有食欲欠佳。因此，应食物品种多样化，色香味形好，可口美观，以增进食欲。
　　2.3限制钠盐据水肿情况而定，通常摄入钠1000～2000mg/d；严重应限制为500mg/d。注意禁食含钠食物，如酱豆腐、咸菜、咸蛋、松花蛋等，食盐不超过2g/d，或酱油10ml。禁食含碱主食及含钠高蔬菜，如白萝卜、菠菜、小白菜、油菜等。若用利尿剂，水肿稍退即可适当放宽钠摄入量。
　　2.4脂肪适量供给脂肪总量为50～70g/d，占总能量20%以下。大多数患者血脂增加，甚至空腹时也可达到乳状的程度。虽血中所有脂类都可涉及，但中性脂肪增加最多，胆固醇尤其多。持续性低脂饮食，并不能降低血脂；因血脂过多继发于血浆清蛋白降低，反复输注清蛋白后，血浆清蛋白增加。在水肿消失时，则血浆胆固醇和磷脂的比例下降。血浆甘油三酯和脂蛋白同时下降，血浆混浊度减轻。
　　2.5足量维生素和矿物质选择富含铁及B族维生素、维生素A和维生素C食物。长期大量蛋白尿，使钙磷缺乏，导致骨质疏松，发生低钙血症，故必须注意钙的补充。
　　参考文献
　　[1]张曦，赵从禄，朱永平，杨敏，宋雁航；200例肾病综合征并严重水肿患者的治疗探讨[J]；大理医学院学报；1999年02期
　　[2]福建省霞浦县医院霍滨；肾病综合征病人治疗中需要注意什么[N]；大众卫生报；2000