医保审核在医院管理中的应用

　　摘要：近几年，随着基本医疗保险制度在不断地改革和完善，医院医保审核部门也在医院管理中发挥着至关重要的作用。我国医疗保险制度的不断完善以及医疗保险工作的不断深入，对医保审核部门以及医保管理人员的要求也越来越高。本文通过对医保审核的内容进行简单介绍，对医保审核在医院管理中的作用进行分析，从而对医保审核在医院管理中的应用进行探讨。
　　关键词：医保审核医院管理应用
　　Abstract：inrecentyears，withtheunceasinglyreformandperfectionofthebasicmedicalinsurancesystem，departmentsofmedicalinsuranceauditinhospitalmanagementplaysacriticalroleinmanagementofahospital.Toimprovemedicalinsuranceandmedicalinsuranceinstitutions，therearegrowingrequirementsforadministrativestaffandauditdepartmentsintermsofhealthcare&medicalinsurancemanagement.Thehealthexaminationappliedtohospitalmanagementisexpoundeduponhavingtheroleofhealthcareinhospitalmanagementanalyzedafterthecontentsofmedicalinsuranceauditintroducedinthispaper.
　　Keywords：Medicalinsuranceaudit，Hospitalmanagement，Application
　　医疗保险是为了对人们疾病、伤痛、生育等疾病带来的医疗费用进行补偿的一种保险。医疗保险的审核工作是医疗保险中的一个极其重要环节，但同时也是一个难点问题，因为这既关乎患者的切身利益，同时也关系到医保基金的合理支出和承受能力[1]。为了加强医保管理，很多医院都成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院管理中发挥着至关重要的作用，本文就医保审核在医院管理中的应用进行分析探讨。
　　1.医保审核的内容
　　当医保审核人员接到患者的费用清单时，应该对以下内容进行审核：第一，患者的医保本的有效期是否到期，选择的定点医院是否是我院，如果我院不是患者选择的定点医院，患者是否有转诊或者急诊证明[2]；第二，对医生给患者开具的诊断证明进行审核，要查看患者的出入院日期的准确性，适应证用药是否齐全，出院诊断是否和费用清单相符，证明单据上的签字盖章是否符合规定；第三，患者出院带的药，药量以及药物种类是否符合相关规定[3]；第四，对患者用药过程中的甲类药是否按说明书使用进行审核，乙类药是否属适应证用药；第五，查看患者的化验费是否和检查次数相符。第六，手术名称与出院诊断在不在医保诊疗目录库范围内；第七，医用材料是医保范围还是自费范围，是否符合本次住院的检查治疗情况；第八，患者的床位费是否在医保范围之内，住监护室是否满足医保的报销要求，是否符合护理等级标准[4]；第九，医嘱与记账项目是否相符，对多记账或者少记账的情况进行严格审核；第十，患者费用清单上的内容是不是都在医保三大目录库范围内，如果不在范围内却又是患者病情必需的药物，医生是否与患者签订自费协议。[5]
　　从上述内容可以看出，医保审核包括医疗、物价、护理、材料、信息等方面内容，患者从入院到出院之间的所有医疗行为都在医院医保审核工作的范围内。医院医保审核部门的成立从根本上保证了患者的医疗费用能够符合医保政策和规定，能够大大减少少医保拒付现象的发生情况[6]。
　　2.医保审核在医院管理中的作用
　　2.1医保审核对医保费用结算管理工作的作用
　　医院在医保问题方面还存在着很多问题，但是医保审核在医院的医保管理中发挥着至关重要的作用。医保费用结算和账目管理已经成为医保审核和医院财务管理工作中的重要组成部分，从根本上避免了医保拒付的情况，主要表现在以下几个方面：第一，目前，很多医师还没有很强的适应证用药概念，所以经常会出现患者的出院诊断书上明明没有与之相关的诊断却使用了相应药物的情况[7]。审核人员可以加强与主管医生的沟通、交流，并且对适应证用药的相关规定进行宣传，如果医生有诊断遗漏的地方，审核人员要题型医生将诊断补全，从而保证凡是使用的药物都有明确的诊断，这样才能使之符合医保药品目录库的规定。如果用药不符合医保的适应症，但是患者的病情却又必须使用该药，那么审核人员要让主管医生和患者签订自费协议，这样既能够让患者享有知情权，又能够减少事后出现不必要的纠纷。第二，在很多时候会存在医嘱有不合理收费的情况，这时候，审核人员可以和病房主任进行沟通，如果是记账出现了问题，就要及时更改，如果是物价规定的不明确，就需要严格按照物价来执行。这样既能保证患者的利益，又可以避免结账后，患者对医院产生意见，还能够防止实际费用和申报费用而出现医保拒付的情况。第三，很多医生对医保的规定并不明确，一般就按照自己常年的经验进行用药，这就会经常出现医保拒付的情况。面对这些问题，审核人员要加强和医生的交流，对医保的相关规定进行详细的讲解，还要让医生和患者联系，把需要自费的项目高速患者，保证患者的权利和利益。
　　2.2医保审核部门加强了医院与各医保管理中心的沟通、交流
　　医保与各区医保中心会对医院的医保工作进行监督并且会进行不定期的检查，当医保中心收到患者的结算清单后，有权对患者结算清单的疑问之处核查患者病历[8]。因此，医保审核部门要做好医院和各医保管理中心沟通的桥梁，为医保管理中心提供合格的病历，并对疑问之处进行解释。如果在此过程中发现对医保政策和规定理解错误的情况，要借这个机会将问题弄清楚，以防止日后再出现类似的情况，从而保证日后医院工作的规范化，既能够使医院获得更多的利益，也能够保证医院工作符合医保的规定。
　　医保审核人员通常对自己医院以及科室的人员都比较熟悉，又由于工作的性质经常和各医保管理中心的工作人员交流、联系；所以在医保检查的时候，医保审核人员应该对事情的进展给予密切关注。如果本院人员以及各医保管理中心人，员因医保问题产生矛盾，审核人员应该对这双方人员进行协调，并商讨出一个双方都可以接受的结果。
　　2.3医保审核部门可以使医院对违反医保规定的问题进行预防
　　医保管理中心通常都会不定期的把各医院出现的违反医保规定的问题发布到医保中心网站上，医院审核部门的审核人员要对这些问题出现的原因进行分析，并对预防这些问题的方法进行总结，如果我院存在类似问题要引起关注，并向领导进行汇报采取相应的处理措施，以避免这样的问题在我院发生。计算机、网络的广泛应用使得信息和文件的传播更加迅速，所以审核人员应该实时关注医保中心网站，确保能够在第一时间掌握最新的信息，以保证我院有足够的时间对医保工作进行处理。
　　3.结束语
　　在医院没有设置医保审核部门之前，医保经办机构只是对大额的医疗费用进行审核，但是除了大额费用之外的住院费等费用却没有专人进行控制审核，因此医保拒付现象频繁发生，医保拒付额也一直呈现居高不下的状态。但是医院成立了专门的医保审核部门之后，大大降低了医保拒付现象的发生，医保拒付额也呈现下降的趋势，医保审核在医院管理中发挥着极其重要的作用。
　　参考文献：
　　[1]田玉兔，王庆宏，李晓康，张永生.医保管理系统在医院管理中的应用[J].中国医疗设备，2009（8）：107-108.
　　[2]刘丽.医疗保险管理在医疗支付管理中的地位与作用[J].科技与企业，2012（11）：12+14.
　　[3]严艳.浅议医院医疗保险的精细化管理[J].价值工程，2012（24）：172-173.
　　[4]曹籽.长春市定点医院医疗保险管理改进对策研究[D].吉林大学，2013.
　　[5]李扬，郝晓刚，杨燕，卢福昱，王浩.PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J].中国医疗保险.2013，52（10）：57-58.
　　[6]樊世斌.医保与非医保患者住院费用及其影响因素的研究[D].第四军医大学，2001.
　　[7]胡学军，郑剑霄.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策[J].中国医药导报.2010，26（12）：89-90.
　　[8]荆卫.医保审核在医院管理中的作用[J].中国医药导报.2009，17（9）：103-104.