肺癌脑转移的中西医治疗现状及展望

　　肺癌是临床中的一种常见病，它对患者的健康和生活产生严重的影响，随着人们生活方式的改变和社会环境等因素的影响，肺癌的发病率逐年增高，已占美国癌症相关死亡原因的第1位。肺癌发生率占癌症患者的15%～50%，在肺癌中，其发病率最高的是非小细胞肺癌（NSCLC），在所有的肺癌患者中约占80%，此外，NSCLC容易向远处发生转移，其最常发生转移的部位是脑，发生率约20%，而在尸检中发现，其发生率高达40%。对于NSCLC脑转移，怎样才能给予患者有效的干预和治疗，延长患者的生命，提高生活质量已成为现代医学界的难点、热点。对于肺癌脑转移的治疗，中医和西医各有不同的治疗手段，现对其治疗进行综述。
　　肺癌脑转移的西医认识及治疗
　　西医中对肺癌的定义是指发生于支气管黏膜上皮或腺体、肺泡上皮的恶性肿瘤。肺癌脑转移的发生与肺、脑的结构特点相关：①在人体肺组织中，有着十分丰富的血管，所以发生在肺中的癌细胞更容易进入肺内的血管，从而发生血行转移。②脑组织的血液供应异常丰富，所以在肺癌发生血行转移后，最容易侵入的部位就是脑。一般肺癌发生脑转移主要是通过癌细胞进入肺血管，然后随着血行进入到体循环，然后经颈动脉或椎底动脉上行进人大脑，在脑中逐渐生长形成转移灶。临床研究发现，在大脑中，脑灰白质交界以下的区域更容易发生脑转移，另一个较为常见的脑转移部位是位于动脉循环的末梢“分水岭”区，即大脑血管的周边或交界处。
　　手术治疗肺癌脑转移是最直接有效的方法，但患者须具备以下条件：①肺癌病灶得到有效控制，并且患者的一般身体状况良好，能够承受手术对机体造成的影响；②患者脑内的转移灶是单发；③患者脑内的转移灶能够切除；④患者除了发生脑转移外，尚没有发生身体其他部位的转移。如果患者出现有颅内症状，特别是对于一些颅内压显著增高的患者，如果具备以上的手术条件，应该建议其进行手术治疗，以快速消除症状，达到较好的治疗效果。但是，许多脑转移患者往往因身体素质差、颅内多发转移灶、转移灶的位置无法手术等等因素，而不能行手术治疗。
　　此时，医生会选择全身化疗。肺癌脑转移为血行转移所致，可能存在检查不能发现的微小病灶，并且在其他的脏器中，可能已经发生了转移，所以，必须对患者进行全身的化疗，才能够起到有效治疗的意义。化疗药物的选择除了根据细胞类型而定外，还应能透过血脑屏障；有研究发现肺癌脑转移后，血脑屏障的完整性遭到破坏，此时血脑屏障的通透性发生改变。在最新的研究中发现，一些药物可以较好地通过血脑屏障，如顺铂、紫杉醇等，但是临床研究发现，使用这些药物治疗的效果并不理想。国外有学者研究发现，使用顺铂联合紫杉醇治疗肺癌脑转移患者，对于原发病灶的有效控制率可达50%，但是对脑转移灶的控制较差，其有效率只有38%。
　　在肺癌脑转移的治疗中，有许多可用的方法，全脑放射治疗（WBRT）就是其中较为重要的一种，特别是对于一些已经发生脑内多处转移，以及虽然是单发转移，但是病灶性质和部位不适合手术切除的患者，该方法尤其适用，它的主要治疗目的是消除显微镜下可见的肿瘤病灶，属于姑息性治疗方式的一利。因此，对于那些不适合手术或对放射线敏感的患者来说，全脑放疗是肺癌脑转移的主要治疗措施，70%～90%的患者可达到姑息目的。而国内有学者研究了全脑放疗的治疗效果，其研究结果显示对肺癌脑转移患者采用全脑放疗并不能明显提高患者的生存期，但是在局部控制率上有较明显的提升。此外，全脑放疗能够大大降低患者的新发脑转移瘤，可以在一定程度上提高患者的生存质量。因此全脑放疗对NSCLC脑转移的治疗是大家公认的有效治疗手段之一。另外，还有立体定向放疗（SRT）技术治疗颅内肿瘤，主要以X-刀技术、R-刀技术以一次性大剂量照射靶区，主要用于颅内小肿瘤的治疗。
　　肺癌脑转移的中医治疗
　　肺癌脑转移的中医认识：祖国医学没有肺癌脑转移的明确记载，然究其临床症状，可归在“头晕、头痛、呕吐、癫痫”等范畴，《类经》云“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。”故颅内肿瘤病位在脑，与肝脾肾等脏腑有关，痰、瘀、毒、虚为其主要致病因素。其病因病机，①寒气客于经脉致气血郁结，肿大成积；②脾肾两虚，清阳不升，痰湿内生，痰阻经络；③邪毒内侵，湿热蕴毒，肝火上炎，气血上逆；④肝肾亏虚，肾精不足，而致肝肾阴虚，肝风内动，抽搐震颤。
　　李文玲等将肺癌脑转移分为肝阳上亢、气滞血瘀、痰浊上壅、气血双亏、肾阳不足、肾阴不足六型。朱世杰认为肺癌脑转移的病因病机：头为“清阳之府”“诸阳之会”，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，若瘀血、痰浊阻滞经脉，经气壅遏不行”；或情志抑郁，郁而化火；或血虚经脉失养；或肾阴不足，肝阳偏亢；故肺癌脑转移辨证分型为：痰浊、瘀血、肝阳、气虚、血虚、肾虚六型。由此可见，肺癌脑转移的中医辨证是虚实夹杂，以虚为主，临床选药在扶正的同时会根据具体症状辨证论治。
　　肺癌脑转移的辨证论治：不同的医家辨证思路虽有不同，但无外乎把其病理因素归结为痰、瘀、虚。徐振晔认为肺癌脑转移患者“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，形成以气虚为本，血瘀为标的病因病机变化，其病理属虚、瘀，治宜益气活血、化瘀通络，其代表方为补阳还五汤加减。李佩文将其病因分为：①痰结瘀毒交结脑脏；②邪毒入营上犯于脑；③邪毒蕴聚脑脏；④气血失荣于脑。临床中肝肾阴虚、肝风内动的患者较多，治疗以平肝熄风为治则，方选天麻钩藤饮加减，化痰加半夏、苏子、浙贝；清窍药加菊花、蔓荆子、生龙牡；气滞血瘀加桃仁、赤芍、红花；抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蚕；神志不清者合至宝丹、苏和香丸；便干者用大黄、芒硝、郁李仁。根据具体症状随症加减，使中医药在改善临床症状和扶正固本方面起着不可忽视的作用，也充分体现中医的特色。
　　肺癌脑转移的中西医结合治疗
　　随着医学的发展，医学模式的改变，肿瘤的治疗观念也在改变。中医着眼于整体，辨证施治，可以有效改善患者的生活质量，但缺乏系统的疗效评价体系，使其应用备受限制；西医在诊断肿瘤、对因治疗、清除病灶及根治治疗方面有着明显的优势，但存在不良反应明显，部分患者不能耐受的情况。所以中西医结合治疗肿瘤将成为现代乃至以后的主要发展方向。
　　中西医结合治疗肺癌脑转移，既可以有效控制肿瘤，又可以改善全身症状，减少放化疗的不良反应。高伟等用扶正抗癌合剂（党参、黄芪、龙骨、牡蛎、石菖蒲、地龙、车前草等）配合放化疗治疗肺癌脑转移患者，虽然对实体瘤的治疗上，并没有发现两组的治疗效果存在较大的差异，但是与单纯化疗组相比，治疗组在中位缓解期和生存期方面的治疗效果要明显占优势。王瑞平等用涤痰祛瘀方（制半夏、制南星、石菖蒲、明天麻、壁虎、全蝎、莪术、猪苓）干预化疗治疗肺癌脑转移患者，其研究发现，在一些治疗评价指标方面，治疗组明显优于对照组，近期疗效的有效率分别36.7%和16.7%。全达芳等将67例肺癌脑转移患者随机分为单纯放疗组、单纯化疗组、中药配合放疗组、中药配合化疗组，研究者对患者治疗后的近期疗效和远期疗效进行对比分析，发现对于加用中药进行治疗的放化疗组，其治疗效果要明显好于单纯放化疗组，两组之间的差异显著，统计学分析发现差异有明显意义（P<0.05）。
　　今后展望
　　综上可知，肺癌脑转移的治疗，手术是最佳治疗手段，但是很多患者发现时便失去手术机会或者不适合手术，放疗、化疗的治疗不良反应大，治疗周期漫长，使患者在治疗的同时经受着身体和精神的双重折磨。中医药以其整体观念和辨证论治，在早期干预治疗和减轻放化疗的不良反应方面起着非常重要的作用。从目前来看，中医药不像西医那样规范、理论化，但其发展的空问却非常大，积极研发新的中成药制剂、新的剂型，是近几年肺癌治疗的热点之一。近年来随着实验研究的深入，部分学者提出了中药多靶点效应，希望随着研究的深入，可以研制出像西药靶向、化疗药物一样的中药制剂，可以特异性地针对某种癌症起作用。在今后的研究中，完善相关试验标准，建立客观、量化的中医药治疗肿瘤的疗效评价体系，有助于中医药的进一步发展，并能提高中西医结合诊疗肺癌脑转移的水平。