微创治疗高血压性脑出血临床分析

　　摘要 目的：探讨微创穿刺术治疗高血压性脑出血的临床疗效。方法：2010年1月-2013年12月收治高血压性脑出血患者60例，均接受YL-I型颅内血肿穿刺钻孔引流治疗，回顾性分析其临床资料。结果：60例患者中，3例死亡，术后神志转清24例，昏迷程度变浅26例，意识无明显变化7例。结论：应用颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血，可以最大程度地清除血肿，避免或减轻出血后的并发症。
　　关键词 高血压性脑出血；微创钻孔引流；临床分析
　　高血压脑出血起病急、病情进展快，急性期所产生的脑水肿以及颅内压增高，导致患者高病死率、自残率，预后较差。2010年1月-2013年12月应用颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血患者60例，临床疗效满意，现报告如下。
　　资料与方法
　　2010年1月-2013年12月收治高血压性脑出血患者60例，有高血压史49例；其中男40例，女20例；年龄36～82岁，平均60.5岁；患者就诊时间<24h34例，>72h 26例；患者入院时意识清醒15例，嗜睡14例，浅昏迷15例，中深昏迷16例。患者发病至手术时间3h～2d，其中24h内手术者39例。患者血肿部位：其中基底节区87例，皮层下15例，丘脑出血并破入脑室22例。患者血肿量20～30mL22例，31～60mL 30例，>60mL 8例。CCS评分3分13例，4～7分16例，8～10分31例。
　　手术方法：根据患者头颅CT扫描检查显示的脑出血部位，常规消毒铺巾，局部麻醉，根据患者CT及头颅体表骨性标志定位穿刺点，以出血量最多CT层面的血肿中心为靶点，选择长度适宜的YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，避开患者头皮血管，确定最佳进针方向，电钻动力驱动YL-I型穿刺针在逐层穿通头皮、颅骨、硬脑膜后，拔出盖钻，用钝头塑料针芯代替金属针芯，缓慢插入至血肿中心，拔出塑料针芯，可见陈旧性血液流出，插入针形血肿粉碎器，应用生理盐水冲洗，重复多次进行，每次抽取生理盐水约10～20mL等量置换，直至液体颜色变淡，夹闭引流管并接引流袋。术后每天经针形血肿粉碎器注入（1万～2万）U尿激酶，夹管2h后放开，用生理盐水按摩式反复冲洗引流，患者复查头颅CT，清除率达到出血量的2/3～3/4可拔针。
　　结果
　　60例患者中，术后神志转清24例，昏迷程度变浅26例，意识无明显变化的7例，死亡3例。
　　讨论
　　高血压脑出血的主要治疗目的是清除大部分血肿、缓解脑组织受压、预防脑疝、减轻继发性脑损害。在清除血肿的方法中，应选择对脑组织损伤最小的方法。传统手术方法包括神经内镜手术、立体定向手术“锁孔”手术、小骨窗开颅显微手术等，一般都需要在颅骨上开长、宽2～4cm的骨瓣或者骨窗，建立有创的手术通道，创伤相对较大。其对脑组织都是一种创伤，在一定程度上抵消了对血肿清除比较彻底的优势。
　　微创手术仅需清除部分血肿，即可以有效缓解颅内压、防止脑疝。残留的血肿，则可以通过液化剂液化引流。经颅骨微创引流术具有以下几个优点：①手术创伤小，患者易耐受；②在头颅CT的定位下，穿刺操作简便易行；③应用注射器通过手感抽吸比较容易控制；④有效地避免了一次清除血肿造成血肿腔塌陷，即诱发再次出血；⑤穿刺后经过必要的方式能抽出黏稠血液及引流出积血。
　　对于手术时机的选择，部分医生认为越早越好，同时也有人主张暂行内科保守治疗，3天后手术为宜。太迟又会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，造成患者病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。太早由于出血不稳定，患者再出血率增加，病死率升高。我们认为在患者发病后6～24h为进行手术的最佳时间。我们在临床上发病6h以内进行的钻颅术，并没有造成患者死亡率的上升，因此我们认为，发病后6h内在没有危急生命危险的情况下可以进行钻颅术。