高血压脑出血微创手术治疗定位新方法——两点一线定位法

　　摘要：目的 探讨一种简单、准确、易于推广应用的脑出血定位方法。方法 根据几何学原理及CT机成像原理，利用两点一线定位法，用划线尺及分规在需要开颅手术或微创穿刺的脑出血病人头皮表面标记出颅内重要功能区及主要血管的位置，划出手术入路所需的切口，或标定穿刺点、确定穿刺方向及深度。结果
　　经过近一年多的临床应用，用该方法标记、划线，手术入路及穿刺位置准确无误。结论在高血压脑出血微创手术治疗中，两点一线定位法是一种简便、快捷、准确、经济、易掌握的方法。
　　关键词：高血压脑出血；两点一线定位法；微创手术
　　中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：C doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.02.067 文章编号：1672-1349（2014）02-0254-01
　　在神经外科的各种手术中，无论是骨瓣开颅手术，还是立体定向、神经内窥镜、“锁孔”（Key Hole）技术等，都需依靠颅内结构或病变的精确定位的个性化选择手术方法，以利引导手术入路。高血压脑出血微创手术治疗中准确定位是关键，由于目前没有简单、准确的脑出血定位方法，医生一般都是凭经验目测徒手划线，或者辅用皮尺/直尺划线，如果经验不足可造成所划线段歪斜、位置不精确，误差较大，将会影响手术效果。我们根据几何学原理及CT机成像原理，设计了一种两点一线定位法，经过临床应用，效果良好，现报道如下。
　　1 两点一线定位法
　　通常神经外科医师利用影像成像原理及颅脑解剖标志来大体确定颅内病变位置。因此，只要做到仔细阅片、测量，将读片结果还原到颅脑表面，神经外科医生就可以取得准确定位，设计出完美的手术入路。两点一线定位法就是将影像资料信息转换到头皮表面，取得准确的定位。所谓“两点”指正中矢状线与血肿最大层面线于前头颅的相交点及穿刺点；“一线”指上述两点之间的连线。
　　2 具体操作方法
　　2.1 确定实际扫描基线 目前颅脑横断面扫描多以眶耳线（orbitomeatal line，OML）为基线，然而，由于脑出血病人常常病情危重、躁动等及机器因素，扫描时不能完全按照OM基线及标准体位扫捕，可能误差较大，因此，需要利用影像解剖学标志及参数，确定实际扫描基线。要确定实际OM线需先确定标准OM线。确定标准OM线，必须确定外耳门点和外眦点。但外眦点在CT影像片上难以确定，一般以眼球瞳孔的最大直径层面代替。通过影像片参数可知这两个标记点之间相差几厘米，也就是说，如以外耳门点所在CT层面为基层面，则实际OM线的“瞳孔”点在瞳孔上（下）几厘米处。
　　2.2 确定两点及一线选取血肿最大层面CT片，计算出该平面与实际基线所在平面的平行距离。在此CT片上画出正中矢状线与前头颅体表相交点A，再经血肿中心靶点B作一与正中矢状线的垂直线并与血肿侧头皮相交C点，以C点为穿刺点，用分规测量CA长度并与比例尺比较转化成实际长度，CB长度为穿刺深度。
　　2.3 头皮标记病人备皮后在病人头皮上标出实际基线、正中矢状线及平行于实际基线的血肿最大层面线。正中矢状线与血肿最大层面线相交于前头颅A点，用分规依据CT片所测得的CA长度在血肿最大层面线上确定C点。经C点垂直于矢状面方向穿刺，穿刺深度为CB长度。
　　3 讨论
　　如果所选的穿刺点恰好位于脑膜中动脉、外侧裂的体表投影处，或血肿位于额部，这时需要调整穿刺点及穿刺方向，使该点与靶点的连线垂直于头皮表面并且在血肿最大层面线上，再用分规依据CT片所测得的CA长度在血肿最大层面线上确定C点。穿刺方向为垂直穿刺点头皮表面，穿刺深度为CB长度。注意观察CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面倾斜，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况，向顶侧或底侧取<10°角为穿刺方向。根据经验，如双侧不对称≤1 cm，穿刺方向<5度角；不对称≤2 cm，穿刺方向<10°角。在头皮标记时，线条要尽可能细，以减少误差。穿刺标志线尽量做到长而且暴露好，消毒后先不要铺巾以便观察穿刺方向和角度，待穿透颅骨后再行铺巾。穿刺时由助手目测导向，保证穿刺方向准确。
　　两点一线定位法只需一把分规和弹性刻度尺，便可确定穿刺点及穿刺方向，可以明显提高定位精度，提升脑出血微创的疗效。所以，在高血压脑出血微创手术治疗中，两点一线定位法是一种简便、快捷、准确、经济、易掌握的方法，值得推广。