早期应用艾司洛尔救治心室电风暴20例疗效观察

　　摘要：目的 观察早期应用艾司洛尔治疗心室电风暴的临床效果。方法 对20例心室电风暴病人，除在常规应用抗心律失常药物及电复律治疗的基础上，早期应用艾司洛尔静脉注射，同时采用镇静、补充钾镁等治疗。结果 治疗组电复律次数显著少于对照组（P<0.05）。治疗组心律失常转复成功率为90%，对照组心律失常转复成功率为50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），而血压下降以及Ⅲ度房室传导阻滞发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在常规治疗的基础上，早期应用艾司洛尔静脉注射，同时予镇静，补充钾镁等治疗心室电风暴是非常有效而且安全的。
　　关键词：心室电风暴；艾司洛尔；镇静；心律失常
　　中图分类号：R541.7 R256.2 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.02.060 文章编号：1672-1349（2014）02-0245-02
　　心室电风暴（ventricular electrical storm，VES）是一种致命的心律失常，病情危重，病死率高。以往临床上多采用胺碘酮和利多卡因等抗心律失常药物及电复律来处理此类情况，效果不佳。自2006年7月-2012年11月我院对20例心室电风暴在上述以往治疗基础上，早期应用艾司洛尔静脉注射，同时采用镇静，补充钾镁等治疗，取得良好疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 入选心室电风暴40例，根据住院时间分为对照组与治疗组。对照组20例，为2001年8月-2006年5月住院病人，男14例，女6例；年龄20岁～75岁（58.3岁±9.9岁）；急性冠脉综合征8例，陈旧性心肌梗死5例，扩张型心肌病4例，心脏瓣膜病2例，脑出血l例。治疗组20例，为2006年7月-2012年11月住院病人，男15例，女5例，年龄25岁～75岁（57.2岁±9.9岁）；急性冠脉综合征9例，陈旧性心肌梗死7例，扩张型心肌病3例，心脏瓣膜病1例。两组性别、年龄、基础心脏病、心功能分级、发病时间、伴随症状、心律失常类型、用药前平均心室率和平均血压等比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
　　1.2 方法所有入选病例入院后均予吸氧、心电监护、电复律。对于心肌缺血者，及时抗血小板、扩冠、抗凝等治疗，心衰者在排除洋地黄中毒后适当给予去乙酰毛花苷及呋塞米静脉注射，并常规给予血管紧张素转化酶抑制剂等治疗。对照组给予利多卡因和/或胺碘酮静脉注射基础上采用电复律。治疗组在对照组治疗基础上补充钾镁，并将血钾水平维持在4.0 mmol/L以上，同时给予病人镇静，早期应用艾司洛尔，给药方法：首剂100 mg以0.5 mg/（kg·min）缓慢脉注射，继之以0.05 mg/（kg·min）～0.30 mg/（kg·min）缓慢泵入，直至室性心动过速或室颤控制后24 h缓慢减量停药。如在用药期间出现药物无法纠正的严重窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞（无起搏器保护）、低血压则停用。
　　1.3 观察指标 观察两组心律失常（室性心动过速、室颤）转复成功率、电复率次数，房室传导阻滞、低血压以及心衰发生情况。
　　1.4 统计学处理
　　所有数据采用SPSS13.0版本软件数据包处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用γ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　治疗组电复律次数显著少于对照组（P<0.05）。治疗组心律失常转复成功率为90%，对照组心律失常转复成功率为
　　3 讨论
　　心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器（ICD）电风暴。心室电风暴，是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。2004年已有人提出这个概念，目前通用的定义是24h内自发室性心动过速或室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。
　　心室电风暴可由多种病因引起，主要病因有：心肌缺血、原发性心脏缺陷性电疾病、心肌病、外科手术（尤其是器官移植术后）、药物诱发（如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺）、ICD后最初3个月内、其他（如近期心力衰竭恶化、低钾血症和低镁血症）。发病机制：①交感神经过度激活。在急性冠脉综合征发作、剧烈运动过程中、情绪波动、心衰发作、围术期等交感神经过度激活的情况下，儿茶酚胺可大量释放，使体内的儿茶酚胺浓度可升高上千倍，过量的儿茶酚胺与受体结合，经过系列酶促反应，使心室肌细胞的细胞膜离子通道的构型改变，导致离子电流改变，使大量钠、钾离子内流，钙离子外流，造成心肌细胞电活动紊乱，引起各种心律失常，特别是恶性心律失常。②电解质紊乱与酸碱平衡失调。血钾、血镁过低（或过高）和重度酸中毒时，可使心肌细胞发生电紊乱而诱发心室扑动、心室颤动而致电风暴。③电风暴发生与希浦系统传导异常有关。起始于希浦系统的异位激动，不仅在室性心动过速/心室颤动时起重要的触发和驱动作用，而且可逆向传导，阻止窦性激动下传，促使室性心动过速/心室颤动反复发生，不易终止。④另外交感风暴发生时，心率增快、血压升高、病人发病后的一些临床症状（如疼痛、紧张、恐惧等）等均可使交感神经更加兴奋，再者血流动力学障碍引起的组织供血不足（如严重脑缺血）又可导致中枢性交感兴奋，形成恶性循环，使交感风暴进一步加剧。心室电风暴具有极高的致死性，故应迅速识别，一般根据电风暴的临床表现及心电图特征即可做出诊断。但某些不典型者尚需与宽QRS型室上性心动过速鉴别，可用Brugada分步法加以鉴别。一旦确诊应及时处理。一方面祛除病因及诱因，消除病因及诱因是终止和预防电风暴再发的基础。对冠心病者应积极抗凝、抗血小板聚集、扩冠等改善心肌缺血，有心力衰竭者应及时纠正心力衰竭，并补充钾镁，应用抗焦虑药消除精神心理障碍，驱除医源性致病因素等，可使电风暴易于纠正和防止再发。另一方面立即静脉注射β受体阻滞剂。过去对反复室颤、室速通常给予反复的电复律，同时给予大剂量胺碘酮，但反复多次电复律对病人心肌损伤较大，而且预后不良。β受体阻滞剂能逆转交感风暴的多种离子通道异常抑制Na+、Cae2+内流及增加K+外流；并能作用于交感神经中枢，抑制交感神经过度激活，降低心率，使室颤阈值升高60%～80%。另外，β受体阻滞剂能降低心肌耗氧，预防心肌缺血，逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响，使缺血心肌保持电的稳定性，具有抗肾素-血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）的不良作用及抗高血压作用。近年来随着对交感风暴的深入研究，β受体阻滞剂对交感风暴的作用逐渐受到重视，成为治疗室颤、室速的一线药物。2006年ACC/AHA/ESC发布的《指南》指出，静脉注射β受体阻断剂是治疗交感风暴的唯一有效方法。在随机临床试验中，除了β受体阻滞剂，现有的抗心律失常均未显示对恶性心律失常或猝死的预防有益处。对无论是否合并心功能不全的心脏病病人，β受体阻断剂都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少心脏性猝死。另外静脉或口服补充钾和镁，对室性心律失常相关的电生理基质可产生有益的作用，在低钾和低镁血症时，这些药物尤其有效，即使没有电解质降低，也应考虑作为辅助治疗。艾司洛尔为超短效的选择性β受体阻断剂，分布半衰期约2 min，消除半衰期9 min，停药后20 min～30 min作用基本消失，具有起效快、停药后作用迅速消失的特点，便于对急性病人处理和控制用药，具有长效β受体阻滞剂所不具备的独特优势。2005年欧洲心脏病学会建议艾司洛尔可用于急性心功能不全心动过速的治疗，故在治疗合并心力衰竭、低血压等心室电风暴方而，应用此药便于调整。本研究采用艾司洛尔静脉注射治疗及预防交感风暴，取得了较好疗效。治疗组心律失常转复成功率明显高于对照组，但两组病人房室传导阻滞、低血压以及心衰发生情况无显著差异。因此，笔者体会是早期、足量应用艾司洛尔静脉注射是安全、有效的，并能达到预防和治疗交感风暴目的。