电视胸腔镜治疗纵膈肿瘤45例临床对比分析

　　摘要：目的 探讨胸腔镜治疗纵膈肿瘤的应用，达到创伤小、恢复快的目的。方法 病例研究对照组电视胸腔镜纵膈肿瘤切除24例与传统开胸纵膈肿瘤切除21例。结果 与传统开胸切除相比，采用电视胸腔镜治疗的方法具有术口小，输血少、胸管引流时间短、引流量少、术后平均住院时间短等优势。术后随访6～18个月，均无复发。结论 电视胸腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，是经济有效的方法，值得推广。
　　关键词：纵膈肿瘤切除；电视胸腔镜术；开胸术
　　中图分类号：R725 文献标识码：A
　　电视胸腔镜外科是20世纪90年代开展的胸部微创手术，电视胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快的优点[1，2]。本研究收集了曲靖市第一人民医院胸心外科自2011年2月～2014年2月纵膈肿瘤手术切除的患者45例，采用患者自愿选择术式的办法，将其随机分为电视胸腔镜治疗组（VATS组）24例，传统开胸术组21例；采用回顾性分析方法，最终比较和分析两种手术方式在手术时间、术口大小、术中出血量、术后并发症例数、止痛药剂量、术后胸管放置时间、胸腔引流量、手术后住院日、住院总费用等指标，进一步阐明电视胸腔镜术的优越性。现将相关研究报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 VATS组共24例，其中男性16例，女性8例，年龄45～62岁，平均49岁。病理类型：胸腺瘤2例，胸腺囊肿3例，支气管囊肿2例，神经鞘瘤6例，畸胎瘤3例，心包囊肿8例。
　　开胸术组共21例，其中男性15例，女性6例。年龄42～65岁，平均51岁。胸腺瘤4例，胸腺囊肿2例，支气管囊肿1例，神经鞘瘤3例，畸胎瘤6例，支心包囊肿4例，食管囊肿1例。
　　术前两组均行胸部增强CT，心脏彩超，肺功能等检查，必要行胸部磁共振检查，以便进一步明确肿瘤的部位，大小，有无明显外侵以及和周围组织器官大血管的关系。对于术前合并肌无力的患者，给予溴吡斯的60～120mg 3次/d，以控制症状。肿瘤大小2～13cm，平均（5.6±1.7）cm。根据统计学资料显示，两组患者在性别、年龄、职业、文化程度等基础值无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法 VATS组：采用全麻双腔气管插管，术中健侧单肺通气。前纵隔肿瘤胸腔镜自第6～7肋间腋后线置入，操作孔定位于第3助间腋中线及第5助间腋前线。中纵膈肿瘤胸腔镜自腋中线第6～7肋间置入，操作孔定位于第6～7肋间腋前线和腋后线上。后纵隔肿瘤，胸腔镜自腋前线第5～6肋间置入，操作孔定位于4～6肋间靠近腋前线和腋后线处；上述切口长约1～1.5cm，手术中根据病变的部位，操作孔和腔镜孔可以互换，并根据具体情况选择一个操作口适当延长至2.0～3.0cm，作为标本取出口。术中以超声刀或电钩切开肿瘤表面的胸膜，沿肿瘤包膜与周围组织的间隙仔细分离，细小的血管一般电凝切断；粗大的滋养血管以钛夹夹闭或超声刀凝闭。如果出现明显的出血，吸引器压迫出血点控制出血后，用超声刀凝闭或钛夹夹闭。肿瘤切除后置入标本袋取出。肿瘤体积较大时，可将标本袋口拉出切口外，囊肿可切开囊壁吸出囊液，使瘤体变小，便于取出，如果为实体肿瘤较大，可夹碎肿瘤后分块取出。对于畸胎瘤等囊性肿瘤，尽可能地包括包膜在内完整切除，对于确实有部分包膜残留，以电钩及超声刀烧灼，防止复发，对于胸腺瘤，应将周边的脂肪组织完整切除。术中操作尽可能做到无瘤技术以避免切口污染或肿瘤种植性转移。术后于腋中线切口置入胸腔引流管，持续引流，同时嘱患者深呼吸、主动咳嗽[3]。当胸腔积液<50ml/24h时将引流管拔除。
　　对照组采用开胸手术治疗组：采用传统开胸手术，选择肋间后外侧切口进胸，切口长约10～15cm，使用肋骨牵开器牵开肋骨，胸内操作完全为直视下进行分离，切割，结扎及缝合。部分患者采用正中开胸的方法：患者取平卧位，全麻单腔气管插管，从正中劈开胸骨，行纵膈肿瘤切除术，纵膈胸膜损伤者予以放置胸腔引流管。
　　1.3观察指标 术中及术后转归、并发症指标：手术时间、术中出血、术后肺复张情况、杜冷丁止痛药剂量、胸管引流时间、胸管引流量、术后平均住院日、并发症及总住院费用，各项指标相关数据均采用SPSS13.0软件进行处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.01为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　见表1。
　　从各项指标可以看出，VATS组与常规开胸组存在显著性差异（P<0.01），VATS组均明显少于开胸组。尽管两组病例均痊愈出院，但从术后有无并发症来看，VATS组除了在切口感染上与开胸组具有相同例数外，其余在术后肺不张、肺部感染、等情况均少于开胸组，而单纯从再次开胸止血这项指标看，VATS组则出现未出现开胸止血情况，而开胸组出现1例。
　　3 讨论
　　微创是外科手术发展的方向，而胸腔镜手术是胸外科微创手术的代表和主要技术，纵膈里的组织器官较多，结构复杂，纵隔肿瘤多无特异症状[4]。同时纵隔组织来源多样性，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域，一旦确诊纵隔肿瘤，除淋巴瘤外，均应手术治疗，传统开胸手术虽然视野暴露清晰，但手术创伤较大，伤口不美观，患者疼痛明显，术后恢复时间较长，且并发症较多[3]。而电视胸腔镜纵膈肿瘤切除术弥补了上述缺点，胸腔镜下清晰的视野，较大的手术范围，特别对于胸顶等常规开胸手术的盲区其优势更得到进一步体现。目前完全胸腔镜下可以对大多数的纵隔肿瘤进行切除，特别对于后纵膈的肿瘤，后纵膈较大的空间，肿瘤多为神经源性肿瘤，良性多见，这类肿瘤般包膜完整、边缘光滑，没有大的滋养血管，与周围组织容易分离，便于胸腔镜操作，属于胸腔镜的手术的最佳适应症[5]，当然部分肿瘤经椎间孔向椎管内生长，在腔镜操作下容易损伤脊髓和神经根且不容易完整切除，首选开胸手术[6]。中纵膈肿瘤多见于各类囊肿，对于纵膈各类囊肿胸腔镜可作为首选手术方式。侵袭性胸腺瘤或胸腺癌的患者，因肿瘤浸润性生长与心包、大血管关系较密切，腔镜下分离困难，术中容易出现大出血。应视为胸腔镜手术的禁忌症[7]。对于纵膈肿瘤的大小，不一定为胸腔镜手术的绝对禁忌症，本次研究胸腔镜组中有7例肿瘤直径超过10cm均在全胸腔镜下切除，为此我们认为，良性肿瘤边界清楚，包膜完整，没有明显外侵，偏向一侧胸腔的仍可考虑胸腔镜手术，如术中因肿瘤和血管及周围组织粘连而暴露困难的必要时可行小切口辅助手术。本次研究中胸腔镜组中的2例前纵膈肿瘤，因和血管，神经及心包粘连一例在小切口辅助下完成肿瘤切除，1例因分离过程中血管破裂中转开胸。
　　相对于传统开胸手术，胸腔镜手术具有微创、伤口美观、生理干扰小的特点，可保留胸肌，不损伤肋间神经皮支，因此疼痛程度轻，出血少，术后恢复更快[7]。本研究中，观察患者术中出血量、手术时间、切口长度、切口疼痛评分、胸腔引流管放置时间、住院时间及住院费用均显著小于对照组，验证了上述理论。
　　综上所述，我们认为胸腔镜手术具有创伤小、患者恢复快的优点、在掌握适应症和禁忌症的情况下适用于大多数纵膈肿瘤的治疗，较传统开胸手术具有明显优势。
　　参考文献：
　　[1]罗强.电视胸腔镜与传统开胸手术治疗脓胸临床疗效比较[J].海南医学院学报，2011，17（10）：1348.
　　[2]罗芬，左彦.氯诺昔康超前镇痛在电视胸腔镜手术中的应用[J].海南医学院学报，2011，17（5）：700.
　　[3]周波，聂军，杨卫东，等.胸腔镜腔内切割缝合器与腔镜下缝扎术治疗自发陆气胸的效果比较[J].中华肺部疾病杂志：屯子版，2012，5（1）：47.
　　[4]KITAMI A，SUZUKI T，USUDA R，et al.Diabnostic and thera-peutic thoracoscopy for mediastinal disease[J].Ann Thorac Car-diovasc Surg，2004：10：14-18.
　　[5]Lacreuse I，Valla JS，de Lagausie P，et al.Thoracoscopir resec-tiwi of neurogenic tumors in children[J].J Pediatr Surg，2007，42（10）：1725-1728.
　　[6]Maeda S Takahashi S，Koike K，et al.Preferred surgical ap-proach for dumbbell-shaped tumors in the posterior mediastinum[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17（4）：394-396.
　　[7]王俊，刘桐林，刑满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析[J].中华医学杂志，1999，8（79）：589-591.