妊娠期肾积水伴或不伴感染的诊治(2)

　　3.2 诊断
　　尽管腹部超声波不难作出“妊娠和肾积水”的诊断，确定妊娠期肾积水的原因和梗阻的部位有时却较困难。同时妊娠期妇女尿路变化导致妊娠期肾积水原因变得更为复杂。腹部超声波仍然是安全检查的首选方法，具有简便、费用低、反复可用，对孕妇和胎儿影响小的优点。B超对肾积水和输尿管上段结石的较敏感，但对输尿管中下段存在“检查盲区”。 尿系磁共振水成像（MRU）可显示肾脏集合系统及输尿管的形态（4），对胎儿不良影响的报道，但对结石不敏感，费用较高，临床上较少采用，可作为妊娠期合并肾积水的二线诊断方法（5），KUB、IVU、CT和同位素检查是平时诊断肾积水最常用和可靠的方法，由于X—ray对胎儿有致畸致癌的不良作用，此时却被视为妊娠期检查的禁忌而受到限制。因此目前对妊娠期肾积水的安全检查手段尚不多，有时为了明确诊断和减少肾功能进一步损害的危险，有必要作输尿管诊断性置管，该方法可以了解输尿管的梗阻程度，同时也有利于缓解肾绞痛，引流肾积水。
　　3.3统计学方法
　　本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件，数据处理时计量资料以均数±标准差（`X±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05时认为组间差异结果在统计学上有意义。
　　3.4 保守治疗
　　妊娠期肾积水首选保守治疗。因大多数病例的病因与妊娠生理改变有关，故通过保守治疗多数能得到缓解。在分娩后，多数肾积水都可以逐渐减少而恢复正常。在治疗中应尽可能选用疗效好，毒副作用少的药物，以保护肾功能、减少和避免胎儿流产和致畸致癌作用的发生。在解痉止痛类药物中，应用间苯三酚联合黄体酮后患者止痛有效33例（56.8%），其中25例静脉点滴3 d后腰痛消失，8例静脉点滴1 d后腰痛消失，3例快速静脉点滴30 min腰痛消失，持续时间5～8 h，失败20例。黄体酮除解痉外还有保胎功效，是可以安全选用的药物，非甾体类止痛药和吗啡类中枢镇痛药物对胎儿有不良影响，尽可能不用为宜。选用抗生素时，参照尿细菌培养的结果选用有效且对胎儿影响小的药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类类药物，禁忌使用对胎儿毒副作用大的抗生素。嘱患者腰痛期间适当减少活动，多采用健侧卧位，有利于减少子宫胎儿对患侧输尿管的压迫，减少肾积水。对中重度以上肾积水的患者建议行输尿管下留置双J管，因为肾积水大于3 cm 以后，腰痛往往不敏感而肾功能损害可能在继续加重。治疗中可多饮水，有利于结石和代谢产物排出。
　　3.5输尿管镜处理
　　对妊娠期肾积水是否应采用外科干预治疗，各方意见不统一。有人认为妊娠期合并肾积水属于生理性、功能性改变，分娩后多可自行恢复，因此不需特殊处理。但是临床上部分患者经过常规保守治疗后肾绞痛仍反复发作或难以缓解，有些并发尿路感染以及严重肾积水和肾功能损害。原因是患者存在有不同程度的输尿管狭窄、扭曲、压迫或者脓块、结石梗阻。如不采用外科手段，梗阻难以解除。长期梗阻将造成肾功能逐渐丧失（6），反复发作肾绞痛使有些孕妇难以忍受，容易引起宫缩胎膜早破甚至流产。妊娠妇女代谢率高，肾脏负担较重，严重肾积水不及时解除，易致患侧。肾组织肾功能损害，并发严重感染可能危及孕妇和胎儿的安全。因此我们认为妊娠期肾积水是否采用外科干预措施，取决于患者肾积水的程度、病因，肾功能的情况，还要参考孕龄和胎儿发育的情况。外科干预的指征是：①难以自行排出的输尿管结石；②进展的、伴有肾功能损害的妊娠期中、重度肾积水；③反复发作肾绞痛保守治疗难以缓解的妊娠期肾积水。另外，如果妊娠期大于35周，虽然肾积水大于3 cm，但肾功能损害不严重，也可以考虑等待观察，在分娩后才处理肾结石和肾积水。
　　3.6 输尿管镜技术 方法：患者取截石位，常规消毒，铺巾，以盐酸丁卡因胶浆局部麻醉尿道口周围并涂抹8/9.8Fwolf输尿管镜，输尿管镜观察膀胱壁及双侧输尿管口；确认患侧输尿管口后，缓慢置人斑马导丝至肾盂；然后在斑马导丝引导下缓慢置入双J管，退出膀胱镜及膀胱镜鞘，手术结束。但若合并输尿管结石建议行腰硬联麻，可同时给予行输尿管镜下气压弹道碎石并留置双J管，缓解症状快，引流效果好。对于肾积脓的患者，斑马导丝进入该侧输尿管口后常可见脓液喷出，建议先行双J管引流，输尿管镜避免进入输尿管，减少患者侧肾盂输尿管的压力，避免感染加剧至尿脓毒症。输尿管结石碎石可采用气压弹道碎石，钬激光碎石术后常出现该段输尿管狭窄（7），结石经气压弹道碎后成0.3cm以下均可沿双J管排出，若结石碎石过程中移入肾盂，只须留置双J管做引流，待分娩后再行进一步处理。双J管留置在输尿管内作支架，保留3～6个月是安全的；留置双J管的副作用是患者有时腰部隐痛，容易感染，管壁容易粘附结石（8），故应选取较软的亲水性强的硅胶双J管，置管多于3个月时最好采用进口的导管。同时要注意卫生，防治感染。随着腔镜广泛应用，操作日益成熟，损伤和并发症明显减少，根据文献报道和我们的操作，均无输尿管镜应用导致妊娠妇女流产的病例发现。
　　4结果 治疗后患者疼痛程度明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1.
　　表1治疗前后VAS评分比较（`X±s）