铜绿假单胞菌临床分布及耐药性变迁(2)

　　PAE对多种抗菌药物天然耐药， 耐药机制复杂， 主要有：膜孔蛋白缺失、碳青霉烯酶生成、膜外排泵变化、整合子、金属酶和生物膜形成等[1] ， 这些机制可以单独作用或协同作用， 产生多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和产碳青霉烯酶的铜绿假单胞菌（CRE）， 是近年医院感染常见的病原菌。Kolar报道铜绿假单胞菌多重耐药株占其临床分离株的4.0%～ 26.3%[2]， 使抗感染治疗更加困难， 甚至失败。

　　亚胺培南曾经以其极强的抗菌活性成为重要的抗铜绿假单胞菌药物， 但其大量使用导致耐药性日趋严重， 研究表明， 铜绿假单胞菌耐亚胺培南的主要机制是其外膜特异性通道OprD2和OprE缺失造成外膜通透性下降， 以及产生能水解碳青霉烯类抗生素的金属酶[3]。结果显示， 本院分离的PAE对亚胺培南的耐药率由2011年的34.92%上升至2012年的38.46% ， 显著高于国内报道[4]。2011年除亚胺培南和阿米卡星的耐药率在40%以下， 其他抗菌药物的耐药性不容乐观。原因可能与当年烧伤患者收治较多较重， 抗生素过度应用有关。2012年， 头孢类敏感性增加， 特别是经典的抗铜绿假单胞菌药物头孢他啶， 其耐药性已经降到50%以下， 这与加强医院感染管理和抗生素应用管理， 以及微生物实验室加强与临床沟通有直接关系。尽管如此， 其他种类的抗菌药物耐药性却在增加， 对庆大霉素和妥布霉素的耐药率接近80%， 过去氨基糖苷药物被认为是抗铜绿假单胞菌较好的抗菌药物， 现在已不适于经验用药， 但可作为联合用药选择。对喹诺酮类和含酶抑制剂的复方抗菌药物的耐药率在60%～70%之间。有研究报道[5]， 氟喹诺酮类与碳青霉烯类存在交叉耐药机制， 不仅使PAE对氟喹诺酮类耐药， 同时还引起哌拉西林/他唑巴坦（耐药率达85%）和头孢他啶（耐药率达76%）的交叉耐药， 当临床出现MDR-PA应考虑的是氟喹诺酮类而不仅仅是碳青霉烯类药物所致的耐药。

　　临床抗感染经验证明， 单一抗菌药物的治疗效果常不理想， 对MDR-PA的治疗甚至失败。为达到更好的治疗效果， 联用不同作用机制的抗菌药物不仅可取得协同抗菌效应， 还可减少多重耐药的铜绿假单胞菌耐药性产生。有研究显示铜绿假单胞菌对β-内酰胺类和氨基糖苷类的交叉耐药率仅为1.13%[6]。

　　综上所述， 本院2011～2012年分离的铜绿假单胞菌耐药情况严重， 可选用的有效药物很少， 多种抗菌药物联用成为主要选择。同时， 临床应加强医院感染监控管理， 加强与微生物实验室沟通， 关注医院近期耐药菌的流行趋势和耐药性监测分析， 根据药敏结果合理选用抗菌药物， 对指导临床合理应用抗生素和有效控制医院感染有重要意义。

　　参考文献

　　[1] 何萍.铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展.国际检验医学杂志， 2010， 31（8）：850-851.

　　[2] 张卓然. 临床微生物学和微生物检验. 北京：人民卫生出版社， 2004：163.

　　[3] 张怡滨， 宋诗铎， 祁伟， 等. 临床分离耐亚胺培南铜绿假单胞菌金属酶基因blaIMP-1、blaVIM的PCR检测. 天津医药， 2002， 30（3）：131-132.

　　[4] 肖永红， 沈萍， 魏泽庆， 等. Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测.中华医院感染学杂志， 2012， 22（22）：4946-4952.

　　[5] 吕吉云， 曲芬. 多重耐药微生物及防治对策. 北京：人民军医出版社， 2011：5.

　　[6] 李曙平， 杜伟华， 靳桂明. 老年病房院内感染及抗生素耐药性分析. 中华医院感染学杂志， 2002， 12（8）：620.