胎盘早剥26例临床分析(2)

　　3. 1 胎盘早剥的高危因素分析 胎盘早剥的高危因素有多种， 具体如下：①妊娠期高血压疾病， 主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化， 容易引起远端的毛细血管发生缺血、破裂、坏死， 导致出血， 最终出现胎盘早剥现象[3]。②妊娠晚期或临产后， 长时间仰卧位， 妊娠子宫压迫下腔静脉， 回心血量减少、血压下降， 子宫静脉瘀血， 静脉压突然升高， 蜕膜静脉床瘀血以致破裂， 形成胎盘后血肿， 导致部分或全部胎盘与子宫壁分离。③宫腔内压力骤减， 胎膜早破、破膜后羊水流出过快等， 使宫内压骤减， 子宫骤然收缩， 胎盘与子宫壁发生错位而剥离。④机械性因素， 外伤， 尤其是腹部外伤；脐带过短或因脐带绕颈、绕体相对过短时， 分娩过程中胎儿下降牵拉脐带等， 导致胎盘后血肿形成， 引起胎盘剥离。⑤其他：孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤等。本组病例的高危因素中妊娠期高血压疾病所占比例最高， 有10例， 占38.5%， 胎膜早破、脐带因素次之， 各有4例， 均占15.4%， 故妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要高危因素， 与大多数文献报道一致[4， 5]， 其次有胎膜早破和脐带因素等。

　　3. 2 胎盘早剥的诊断及处理 早期诊断、积极治疗非常重要。胎盘早剥的典型症状是突发持续性腹痛， 伴或不伴阴道流血， 严重者出现休克、DIC、产后出血、急性肾衰等， 威胁母儿生命。但临床上往往有许多病例并不典型， 这与胎盘的附着部位、剥离面积、出血量多少有关。附着于子宫后壁的胎盘， 如剥离面积小， 则无明显症状。B超是临床上常用的辅助检查手段， 但对于附着在子宫后壁的胎盘发生胎盘早剥或者隐性、不典型的胎盘早剥， B超的漏诊率较高， 如过分依赖B超检查， 容易导致误诊， 延误治疗， 严重影响母儿预后。对于可疑胎盘早剥的病例， 不能盲目等待B超确诊。胎心监护是发现胎儿窘迫的有效手段， 但胎盘早剥患者常病情危急， 往往没有时间做胎心监护， 因此， 临床建议应充分结合患者的病史、症状、体征、产科检查、相关实验室检查指标， 动态进行胎心监护与B超检测， 尽可能减少误漏诊。患者出现胎盘早剥， 由于胎儿未娩出， 剥离面积可能继续扩大， 出血持续加重， 轻型可发展为重型， 而重型胎盘早剥可致死胎、DIC、产后出血等严重并发症， 危及母儿生命。一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥时， 必须争分夺秒， 积极处理， 减少并发症的发生， 提高新生儿存活率[6]。Ⅰ度胎盘早剥的患者， 如胎心良好， 如经充分评估能在短时间内阴道分娩， 可在全程心电与胎心监护下给予试产；而对于Ⅰ度胎盘早剥患者胎心异常， 产程异常， 不能在短时间内经阴道分娩或Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥患者， 不论胎儿存活与否， 都应及时剖宫产或剖宫取胎；对于一时无法明确诊断的患者， 应严密观察患者病情变化， 一旦出现胎儿窘迫、产程异常、病情加重等情况， 应及时终止妊娠。对于20周后不明原因的流产或早产， 尤其是伴有阴道流血者， 要注意排除胎盘早剥的可能。本组26例胎盘早剥患者入院后经积极诊治， 无产后出血、子宫切除及孕产妇死亡发生；围生儿中无窒息10例， 轻度窒息3例， 重度窒息4例， 死胎6例。因此， 加强本病认识， 尽早诊断， 积极治疗， 对于降低孕产妇及围生儿死亡率有着十分重要的意义。

　　3. 3 胎盘早剥的预防 预防该病是一个综合性的系统工程， 需要产科医师及孕产妇双方充分合作。健全孕产妇三级保健制度， 定期产前检查， 临床上针对其高危因素制定相应措施， 积极治疗原发疾病。注意胎动情况， 避免劳累及外伤， 孕晚期避免长时间仰卧位， 有异常腹痛、出血或外伤， 要及时就诊；有临产征兆时， 应及时住院。临床医师要严密观察产程， 选择宫缩间歇时人工破膜， 缓慢放出羊水， 防止宫内压骤降。对有产前出血的患者， 在排除见红、前置胎盘等因素外， 要高度怀疑胎盘早剥， 尽快确诊， 及时终止妊娠， 防止DIC、产后出血等并发症的发生， 确保母儿生命安全[7]。

　　综上所述， 胎盘早剥的高危因素众多， 妊娠期高血压疾病最常见。胎盘早剥对母儿生命威胁很大， 临床上应针对其高危因素制定相应措施， 全面加强产前检查， 及时治疗原发疾病， 预防胎盘早剥的发生， 并尽可能早期诊断， 积极采取相应处理措施， 最大限度地降低孕产妇、围生儿死亡率。

　　参考文献

　　[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘早剥的临床诊断与处理规范.中华妇产科杂志， 2012， 47（12）：957-958.

　　[2] 谢幸.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：131.

　　[3] 余美佳， 李俊男， 王琳， 等. 119例胎盘早剥的临床分析.实用妇产科杂志， 2011， 27（2）：146-148.

　　[4] Tikkanen M. Placental abruption： epidemiology， risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand， 2011， 90（2）：140-149.

　　[5] Pariente G， Wiznitzer A， Sergienko R， et al. Placental abruption critical analysis of risk factors and perinalal outcowes. J Matern Fetal Neonatal Med， 2011， 24（5）：698-702.

　　[6] 孟以秀， 熊林.胎盘早剥56例诊治体会.临床合理用药， 2009， 2（5）：35-36.

　　[7] 赵红梅.胎盘早剥40例临床分析.医学理论与实践， 2010， 2（2）： 189-191.