硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝体会(2)

　　3.2.2处理疝囊对较小的疝囊，相对简单，游离后可直接纳入腹腔。对于较大疝囊，要仔细游离，避免损伤精索里的血管和输精管，尽可能不要撕破疝囊壁，若疝囊远端深入阴囊，不必勉强完全游离出，否则容易损伤血管和输精管，术后阴囊血肿形成，本组有1例术后发生阴囊血肿，其原因主要是疝囊较大，过度分离，大面积创面渗血所致。所以对较大疝囊，适当分离后可于疝囊中段离断，在离断前可先结扎疝囊颈以防CO2气体漏入腹腔。其远段电凝充分止血后搁置原位，近段与疝囊颈部高位缝扎或用生物夹夹闭，注意避免损伤疝内容物。

　　3.2.3补片放置技巧补片放置须覆盖整个疝内环口、Hessolbach三角区和股环内缘，超过中线。上缘与联合肌腱应有1.5～2cm重叠，内侧要越过耻骨结节，外侧距髂前上棘2～3cm，下缘超过Copper韧带，疝补片要铺平，避免卷曲折叠，尤其是两个下角，容易在排放CO2气体时容易卷曲。若钉合固定，钉合点要在Copper韧带、耻骨结节及补片上缘。骼耻束以下危险三角即输精管与精索血管之间的间隙不宜钉合，否则易损伤精索、生殖股神经、股外侧神经及骼外血管，导致术后腹股沟区域疼痛不适等并发症。除缺损大于4cm的疝环以外，不主张钉合[9]，只在摊平疝补片后缓缓放出CO2气体，也可在放气过程中用分离钳压着补片而不至于卷曲折叠，将补片与腹膜贴紧。足够大的补片是降低复发率的关键[10]，但要根据疝环缺损的程度来选择合适大小的补片，以防术后复发及不适感。

　　3.3手术并发症及其预防

　　TEP术后发生的主要并发症包括腹壁下血管损伤、阴囊血肿、急性尿潴留，肠管损伤、膀胱损伤、皮下及阴囊气肿等[11]，本组有1例术后发生阴囊血肿，其原因主要是疝囊较大，过度分离，大创面渗血所致。为避免此类并发症发生，对于较大疝囊，不要强求完全游离，适当游离后可于疝囊中段离断，其远段电凝充分止血后回复原位。对于疝环缺损程度不太大者，不要钉合补片，放置后铺平补片即可，以避免术后腹股沟区近期或远期疼痛的发生[12]。若需钉合，要避开髂耻束下方的疼痛三角区。本组有2例TEP术后出现腹股沟区疼痛，这2例均因疝环较大，于术中应用了钉合钉固定补片，术后通过给予镇痛剂对症处理，症状均于2周内逐渐消退。另外，在处理疝囊尤其是疝囊颈部时，要注意避免损伤肠管、膀胱等脏器。本组无类似病例发生。

　　总之，硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术并发症发生率较低，安全可靠，住院时间短，恢复快，疼痛发生少、复发率低等优点[13]，且能相对降低手术费用，受到基层医院患者的欢迎。

　　[参考文献]

　　[1]李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006，26（10）：824-826.

　　[2]王存川，张松柏，陈均金，等.腹腔镜疝修补手术222例经验[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12（6）：551-553.

　　[3]鲁旭，吴立胜，汪宏.成人腹腔镜腹股沟疝修补术131例[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（5）：474-476.

　　[4]SinghalT，BalakrishnanS，PaixA，etal.Earlyexperiencewithlaparoscopicinguinalherniarepairinadistrictgeneralnationalhealthserviceshospital[J].JLaparoendoscAdvSurgTechA，2005，15：285-289.

　　[5]廖叔庭，许华丽，田文才，等.腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效对比[J].中国医药指南，2013，5（3）：509-510.

　　[6]姚琪远.腹腔镜常见疝修补术常见并发症及处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：708-710.

　　[7]刘嘉林，周汉新，余小舫，等.免气囊分离器完全腹膜外补片腹腔镜腹股沟疝修补术[J].中国微创外科杂志，2005，5（9）：728-729.

　　[8]姜洪池，陆朝阳.关于微创手术入路与整体损伤比的思考[J].中国实用外科杂志，2005，25（6）：323-325.

　　[9]阿扎提江，阿力木江，克力木，等.完全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝72例[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（5）：461-462.

　　[10]KapirisSA，BroughWA，RoystonCM，etal.Laparoscopictransabdominalpreperitoneal（TAPP）herniarepair：a7-yeartwocenterexperiencein3017patients[J].SurgEndosc，2001，15：972-975.

　　[11]吴素刚，曾锋.腹腔镜完全腹膜外疝修补术[J].中国医学创新，2013，6（25）：157-159.

　　[12]藏潞，李健文，郑民华，等.腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术临床对照分析[J].中国实用外科杂志，2005，25：611-613.

　　[13]SchmedtCG，SauerlandS，BittnerR.ComparisonofendoscopicproceduresvsLichtensteinandotheropenmeshtechniquesforinguinalherniarepair：ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].SurgEndosc，2005，19（2）：188-199.