从建“乳腺癌及癌前病变”个案探索病案数字信息化的研究和应用(2)

　　2.1HIS工作站病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的与健康密切相关的病人医疗信息，门诊病房工作站（HIS）信息系统与医技特殊系统（RIS）系统两部分组成。HIS和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，同时为首诊患者实现疾病防治一体化提供有力帮助。记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理功能乳腺癌前病变管理的关键点在于患者的随访管理，针对不同疾病程度的患者，医生可采取不同的随访周期，这对患者治疗的主动性、积极性及预后具有重要的意义。医生在对患者进行药物治疗后，可先将随访周期设定为3-6个月，当随访病变无变化时，可将患者的随访周期调整为6-12个月甚至更长。

　　2.2RIS工作站查看乳腺癌及癌前病变病例的基本信息、临床诊断信息、大体标本的照片及描述、取材的记录、当前病例状态（已取材/已脱水/已包埋/已切片）等模块内容。录入、查看历次检查信息。进行切片质量评价（评分和备注）、内部医嘱要求包括补取、特殊染色、免疫组化（注明蜡块、试剂）等，并在相应的工作站点上提示。乳腺溢液脱落细胞学下免疫组化医嘱，直接写试剂如CA153、Ki-67等；调阅乳腺区段切除、改良根治标本大体检查图像；对切片图像显微镜摄影，并保存与病例关联。通过模板录入乳腺癌及癌前病变镜下所见、病理诊断（支持下拉框、文本框输入，具有整理功能）等。包含常规病理、活检病理、冰冻病理、免疫组化、原位杂交（FISH、CISH）及细针穿刺细胞等报告类别。组织学具有冰冻报告、常规病理/活检病理、免疫组化、HER2原位杂交以及基因检测等模块项目。RIS特检工作站显示待处理的医嘱病例列表，包括特殊染色、免疫组化和基因检测（注明蜡块、试剂），对有待处理的医嘱进行提示。显示已处理的医嘱病例列表，可根据病理号及报告日期来检索。可动态增减医嘱试剂。支持打印特检工作单。通过RIS及PACS可调阅、完善病人的乳腺钼靶影像资料及病理检查、分级、分期等临床病理对照资料。

　　2.3病理流程及检查结果查询及资料归档按照报告类别，将资料（申请单或底单）、蜡块、玻片分别归档处理，录入具体的归档位置。可根据病理号、病人信息查询相应资料。可批量归档。以病理号查询当前病理在各个流程中的完成情况，及标本签收时间、取材、脱水、包埋、切片、报告信息等相关信息。按照病理诊断“精确”“包含”“类似”等进行病理诊断、检查结论查询归档；按照病人姓名、医通卡卡号或住院号、部位等可进行病人基本信息查询检索、归档。如在诊断检查结论中输入“乳腺导管原位癌”、选择“类似”或“包含”，在选择起止日期，可将该时段所有乳腺导管原位癌病人资料调阅、归档；在字段中选择不同信息，可生成相应的EXCEL、DBS或word及文本格式数据库。

　　2.4RIS60报告存储与调阅及部署步骤RIS60报告保存为.odt文档格式，通过Pacs上传到存储卷中（同图像存储），并在表Pacs_Image、Pacs_Study、Pacs_Series中存有记录；报告/模板缓存目录newreport，其中存储报告模板，内容模板以及待上传的报告文件；调阅已保存过的报告，则其文件在pacscache目录下。客户端安装目录、PACS、图像采集、报表等同RIS501，安装OpenOffice3.2.1中文版，客户端设置。系统参数à系统设置à业务流程；报告配置，用于上传报告模板文件。

　　3讨论

　　档案作为医院信息资源的重要组成部分，是在长期的医疗实践、卫生防病及教学科研活动中形成的各种形式和载体的第一手原始记录材料，不仅是进一步开展医疗、教学、科研的支撑，同时也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[1]，是丰富的信息资源和无形资产，将这些宝贵资料循环应用、继续发展对一个医院乃至医学事业的发展至关重要。

　　传统纸质档案收集建立存在很多主、客观问题。乳腺癌及癌前病变病史、超声影像学、钼靶X线片诊断、病理组织学切片、临床重大成果中病人治愈、失败、演变的原始证据，对病人治疗过程至关重要，但涉及部门多，场地分散，人员间协作水平差异，虽然按照山东省病历书写规范的标准，年代较长久的病历可以销毁，但许多有价值的病史资料特别是乳腺导管内增生性病变、癌前病变需要几十年的随访观察，这些有利用价值的资料也随之消失，很难将这些珍贵病史和资料集中统一管理。不少医护人员档案意识不强，如“乳腺癌及癌前病变”数据库，只重视乳腺癌治疗资料的收集，对导管原位癌、乳腺癌术前钼靶影像学、病史、体征等重要资料不全面，对乳腺导管内增生性病变特别是普通导管上皮增生、扁平上皮非典型增生、乳腺大汗腺化生等病变及治疗随访过程等不少原始有价值的资料流失。在建立纸质档案过程中各自为政、为我所用，关系不顺，职责不明，过于分散，疏于收集和分类整理。如乳腺癌的治疗乳腺甲状腺外科资料别的科室不能及时得到，只能到病人出院后病理审查完毕后一段时间到病案室查询；化疗药及放射治疗过程、随访记录等资料只在肿瘤内科和放疗科；病理及组织学分级与临床病理因素等资料在病理科，外科及肿瘤科也得不到；各类检查的典型病史、以及院内外会诊、国内外学术研讨过程等重要资料科室各自为政，且记录不详细，资料分散，在资料的收集、整理及临床病理对照、流行病学观察及随访问题上职责不明，缺乏有效的制度加以约束。我院乳腺增生性病变研究已积累了大量经验，从上世纪90年代普查开始了的乳腺增生性病变及癌前病变保乳治疗，乳腺区段切除术，到后来术前粗针穿刺生物靶向检测、术前新辅助化疗肿瘤床缩小后再切除等医疗技术的不断开展，积累了大量经验，虽然诊治水平居先进，但乳腺癌病历档案资料不全，特别是一些生存时间长而且生存质量高的典型病例没有做好随访记录，无法应用数据库进行生存函数分析，病员检查结果、手术录像及随访记录等珍贵资料却散落于不同科室少数医生之间，征集阻力较大，成为他们书写论文和对外宣传的个人资料，不能很好共享，也发挥不出医疗团队的综合诊疗、学术研究水平。

　　医院数字化病案信息管理、HIS、RIS及PACS系统的建立，为数字信息化病案数据库的开发和应用，创造了条件，可将“重藏轻用”改变为“藏用并重”[2]。医院应把它作为一项重点工程，从人员到设备、管理、统筹都应详细计划和安排，同时加强医院各部门之间的协调，最大限度地发挥数字化病案的作用。使用医卡通可充分发挥门诊HIS系统效益和作用，大量病人医疗信息如临床病理信息、每次诊疗信息、医疗消费等通过网络实现了资源共享，PACS系统使得占医院80%以上的医学影像信息在当前的信息系统中得到充分的共享与应用，本单位随着计算机技术和网络技术的应用，“乳腺癌及癌前病变”医疗档案由纸质材料数据库人工建立改为数字化信息平台建立，并得以迅速发展。高性能计算机、高速网络和大容量存储设备，PACS的建设也已为大量医学影像和诊断信息的存档和通讯要求提供了全面的技术保障，使自动化的医学影像管理和大范围的图像共享成为了可能，为病人床边信息系统、远程诊断与教学等为医疗、科研教学支持系统提供了支持，为多个病种的医疗档案开发研究与应用成为医院信息化建设的一个现实。PACS是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的，主要分为医学图像获取、大容量数据存贮、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的局域或广域网络等几个单元。PACS和其他管理系统的显著不同点是要从影像设备获得影像，还要对影像能进行各种加工和浏览。PACS系统的格式多样的功能。图像的放大/缩小：能够实现图像的无级连续放大，并配有放大镜功能。能够观察任意的图像细节。报告系统可以满足检查科室对报告书写的各种要求，写完后可以与病人图像信息一起存人数据库中，为以后的查阅和修改提供了方便。方便地向报告中插入已处理好的图像，形成图文一体化。诊断报告中的格式、字体，以及报告项目和数据库中字段的对应关系都可以在诊断报告界面中自己定义和修改，完成各种图文混排的报告格式。此外诊断报告还具有多种报告词条及完整的报告模板，其中的词条和模板可以在实际工作中有医师不断的修改增加。这样做不但符合医生的工作习惯，而且减少医生的录人工作量，节省了大量的时间，有利于登记、就诊、出片、报告、审核、发片等环节的控制和管理。