迟发型创伤性股骨头坏死的应力分析及早期干预措施(2)

　　股骨头坏死主要位于外侧和前外侧，即股骨头的负重区域。股骨头负重区是位于其外上方的椭圆形区域，内外方向与股骨头中心弧度夹角呈40°，前后方向与股骨头中心弧度夹角呈80°。股骨颈连接股骨头和大小转子，承受和传递由股骨头而来的重力，并向下呈69°角传向转子间及股骨，以达到内应力的平衡。股骨颈上方为张力曲线，下方为压力曲线，张力与压力曲线在股骨距相交，形成股骨颈的重心。在受力时股骨颈产生重量偏心压缩使主应力通过位于小转子前内、上方处的股骨距。避开股骨头负重区的内固定可以通过股骨距，这不仅符合股骨颈的受力状态，而且在功能锻炼时股骨颈的正常受力状态不受干扰和破坏，从而促进骨折愈合，减少迟发型创伤性股骨头坏死的发生率。
　　3.2急诊手术和术后早期关节囊减压
　　急诊手术可尽快恢复骨折端的正常关系，防止因骨折移位而产生血管受压，及时修复损伤的血管，阻止股骨头、颈血运的进一步损害。关于急诊手术与TONFH发生的关系，Szita[6]等人通过调查研究发现，6h内急诊手术TONFH的发生率约为14.7%；6～12h手术TONFH的发生率约为49.1%，24h以上TONFH的发生率为51.6%。急诊手术不仅可以降低TONFH的发生率，而且可以降低骨折再移位的发生率，据报道6h内为3%，6～12h为5%，12～24h为8%，>24h为13%。大多数学者主张股骨颈骨折应在6～12h进行急诊手术。如果无法行急诊手术，要保持患肢处于轻度屈曲外旋位或中立位，防止伸直内旋位所造成的血运继续损害。术后早期关节囊减压可提前预防TONFH的发生，临床很多大夫通过早期关节囊减压来预防远期股骨头坏死。Swiontkwaski[7]发现，关节囊内压力>20mmHg时，股骨头血流会减少约1/3；关节囊内压力>40mmHg时，股骨头血流会减少约1/2。多位学者认为对于股骨颈骨折术后的患者早期进行关节囊减压可降低骨内压，恢复股骨头血供，降低术后股骨头坏死率。
　　4结语
　　TONFH严重影响患者的生活质量，近几年来股骨颈骨折后引发的股骨头坏死又呈现出新特点，一是随着内固定技术和内固定材料的更新，股骨颈骨折的愈合率明显提高，有些报道高达90%以上，相反，股骨头坏死率无明显降低，发生率为10%～30%。有效降低TONFH的发生率，提高患者的生活质量成为骨科的一个重要发展方向；二是远期股骨头坏死越来越受到临床的重视。关于TONFH的力学因素在股骨头坏死病程中的作用，国内外学者做了很多研究，比如Mihara等[8]对出生后的大鼠采用高和低的笼架喂养5～15周，前者大鼠进食时后肢站立，后者大鼠进食时后肢不需要站立。喂养3个月后发现高笼架股骨头坏死率和成骨紊乱发生率高，分别为40%、10%，对照组未发生以上情况，此研究表明强迫大鼠站立使髓关节遭受强大应力可导致股骨头坏死；股骨头应力作用在股骨头坏死的病机中起重要作用。对于迟发型创伤性股骨头坏死，因其骨折已经愈合，单纯运用缺血性发病机制难以完全解释其机制，运用髋关节生物力学机制可以很好地解释，但其具体的病理机制尚不完全明确。目前TONFH的力学因素研究已超出器官组织水平而进入细胞分子水平，但是对于其分子水平如何支持其组织功能和如何利用已有的成果来指导、预防尚未发生坏死的股骨头这一领域的研究还相对不足。本研究通过分析迟发型创伤性股骨头坏死的应力因素及早期干预措施，希望能为临床治疗股骨颈骨折和预防迟发型创伤性股骨头坏死有所帮助。
　　[参考文献]
　　[1]胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：928.
　　[2]刘少军.成人股骨头坏死的应力因素[D].广州：广州中医药大学，2006.