护理文书调查和问题分析

　　摘要：目的规范护理文书的书写，提高护理人员工作效率。方法调查西南医院肾科2014年病例，分析同时学习病例书写规范，提出问题及改进措施。结果护理记录单在书写过程中存在内容缺乏连续性，记录不全面等问题[1]，经过改进之后上述问题明显好转。结论加大对各种护理记录单的检查和管理力度，提高护理人员法律意识，重视病历书写知识和质量控制的培训，有利于全面规范提高护理文书的书写质量。

　　关键词：护理文书；存在问题；对策

　　护理文书是护士在对患者进行疾病护理的过程中形成的文字记录资料，是病历的重要组成部分，是护理工作的重要档案资料。它可以衡量护理的质量，更是可提供重要的治疗的依据[3]，并作为患者在接受诊治过程中的原始资料。护理文书不仅为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。

　　1资料与方法

　　随机抽查我科2014年1～12月出院病历436份，其中，一级护理病历115份，重危23份，二级护理321病历份。按照《重庆市医疗文书书写规范》、《西南医院医疗护理文书书写规范》、《护理学基础》的要求，以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准。共发现问题220条，其中记录缺乏真实性20条，记录缺乏连贯性55条，记录缺乏专科护理特色75条，医护不一致15条，抄摘医生5条，健康指导的作用不足10条，记录未体现对重危患者的重视程度40条。将发现的问题进行认真分析总结，及时向全体护士通报，提出改进措施，有效地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险。

　　2存在的问题

　　2.1记录缺乏真实性例如：发热时患者的脉搏会随着体温的上升而加快，但护理记录里脉搏却没有明显的改变。更有患者入院时动静脉内瘘闭塞，但护理记录单则记录每天通畅。这说明护理记录缺乏真实性。

　　2.2记录缺乏连贯性患者在上一班出现了病情变化，并积极采取了治疗和护理措施，但在下一班护理人员记录时，却无相关护理记录。例如：患者入院时交代腹泻，但未写大便的性质、量，入院后是否处置，有的甚至到出院时也再无交代任何腹泻情况。这说明有些护理记录有前因无后果，缺乏连贯性。

　　2.3记录未体现医护人员对重危病患者的重视度部分护士只是机械的执行医嘱，对重危患者的重视度不够。例如：危重患者上午10：30按医嘱外出检查，在中午13：30护士记录外出检查未回，直至14：30检查完毕才返回病房，此检查耗时长达4h，在此期间患者的意识，生命体征，外出检查又无医护陪同等问题均没有进行详细记录。实际是该患者在医生和护士的共同陪同下去放射科行介入治疗，但病房护士对危重病患者的重视度不够，未能够在护理记录上详细记载。

　　2.4记录缺乏专科护理特色护理记录过于简单，千篇一律，不能反映患者的病情变化，及疾病的特点。例如：护理文书上只记录精神食欲睡眠好，未诉不适。对于用药后病情的转归，药物的副作用，具体的饮食指导等记录甚少，护理记录中不能完全反映患者住院时的情况。往往是护士做了大量的护理工作，但在护理记录中未能如实反映。

　　2.5医护不一致主要反应在医护人员对患者病病情的了解程度不够，同一患者医护记录不一致。例如：我科尿毒症患者王某在入科时查血常规示：HB50g/L。医生记录王某"口唇甲床苍白"，但护理记录却为"王某诉胸闷气促，经吸氧后缓解，现口唇甲床红润"。

　　2.6抄摘医生的记录有些护士担心护理记录与医生病程记录不同，不敢如实记录观察到的病情，而是抄摘医生书写的病程记录[4]，缺乏主观观察内容，容易导致在突发情况时延误病情诊断。

　　2.7缺乏健康指导，及有关疾病的宣传教育很多护理人员未能够按要求及时对患者进行健康指导，甚至认为健康指导并不重要。健康指导不仅在各种特殊检查、有创操作前，能够缓解患者重大的心理压力大。甚至对存在焦虑、惶恐、甚至失眠的患者也能够起到积极的影响。但在这一方面，健康指导，有关疾病的宣传教育很容易被临床护士所忽略。

　　2.8涂改根据《病历书写基本规范》中明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。应当文字工整，字迹清晰、表达准确，语句通顺、标点正确。如若在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。但有的护士在书写记录过程中出现错误，用粘、贴、刮等方法修改，尤其在一些关键词和数据上。一但发生医疗纠纷，可使护理文书信度大打折扣[5]。

　　2.9未及时签名有的护理带教老师因工作繁忙，对所带教的无证人员书写的护理记录及医嘱本，未进行及时签名。如果一旦发生医疗纠纷，在要求规定的时间内封存病例的情况下，病例中一旦存在未及时签名的现象，这无疑将给医疗纠纷埋下隐患。

　　3对策

　　3.1加强护理人员学习利用晨会、护士例会、讲座等机会，分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因，每月组织护理人员学习法律法规知识和各项规章制度并进行考核，增强护士的法律意识和自我保护意识。使护理人员在提高基本技能的同时，充分认识到护理文书在医疗护理过程中的重要地位，培养护士理论联系实际的能力，认真学习新知识、新业务，积极撰写论文，提高护理人员的整体素质，从而有效地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险。

　　3.2加强检查总结在检查过程中及时纠错反馈，护理人员应对本班的护理文书进行自查，避免漏项。责任组长要做到班班检查，及时发现问题及时纠正。就书写质量方面的问题，每月进行一次讲评，对于屡教不改者给予一定的处罚。

　　3.3加强病情观察和医护沟通为了使护理文书更加充实，护理人员应深入病房，与患者沟通，了解患者的生理及心理变化，使护理记录真实准确，从而避免护理文书千篇一律[6]。在发生病情变化时，护士要与医生及时沟通，保证记录的一致性。要记录客观的临床表现、体征，对检查检验数据，与病情相关的阳性指标，不能将医生的病程记录一并照抄。

　　3.4加强护理人员的职业道德教育有些护士工作作风不严谨，忙于应付各种常规治疗，不能及时的将护理措施记录，常常是临下班时回顾性将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录，容易在关键的内容上漏记，错记。因此要对护理人员加强素质教育、严谨工作作风，发扬"慎独精神"，树立以人为本的服务宗旨，认真自觉的对待每一项护理工作。

　　4体会

　　护理文书是病历的一部分，是医护人员在发生医疗纠纷时保护自己的重要依据，更是衡量护理质量的标准。因此需要医护人员提升法律意识和自我保护能力，不断地提高护理文书的书写质量，减少因书写中出现的失误，而导致的护理纠纷[7]。要准确及时地进行记录，将护理记录的缺陷降到最低，达到客观、真实、准确、及时、完整、规范的护理文书书写要求[8]。

　　参考文献：

　　[1]张文慧.护理文书书写规范探讨[J].中国社区医师（医学专业），2012，19.

　　[2]郝艳玲.医院护理文书书写常见问题和改进措施[J].中国卫生产业2012，33.

　　[3]郭之兰，花环丽.儿科护理文书常见问题及对策[J].全科护理，2009，7（29）.

　　[4]张变玲.论护理文书书写与对策[J].中国现代药物应用杂志，2008，2（15）：127-128.

　　[5]张新英.护理文书缺陷与对策[J].当代护士，2008，5：82-83.

　　[6]胡兰芳，韩翠红.护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施[J].护理管理，2006，20（10）：2794.

　　[7]滕魏.护理记录书写中存在主要问题及整改措施[J].人人健康：医学导刊，2007（3）.

　　[8]赵玉琳.护理文书中存在问题分析及对策[J].中外医学研究，2012，10（4）.编辑/赵恒德